لمحة عامّة عن التدبير العلاجي للحالات
- إذا لم تعالَج الكوليرا، يمكن أن تودي بحياة ما يصل إلى 50٪ من المرضى المصابين بمرض وخيم. ويقلل العلاج الملائم في الوقت المناسب بشكل كبير من خطر الوفاة.
- على الرغم من أن معيار علاج الكوليرا هو أن يكون معدل الإماتة أقل من 1٪، فلا ينبغي أن تحدث وفيات بسبب التجفاف الناجم عن الكوليرا.
- ما يقرب من 80 ٪ من المصابين بالكوليرا لا تظهر عليهم أعراض المرض؛ إلا أن بإمكان هؤلاء الأفراد نقل المرض عن طريق نشر بكتيريا ضامّات الكوليرا V. cholerae في البيئة. وقد توجد البكتيريا في برازهم لمدة تصل إلى 14 يوماً بعد الإصابة.
الجدول 2: درجة التجفاف والعلامات وخطط العلاج لمرضى الكوليرا
- من بين المرضى الذين تظهر عليهم الأعراض، يصاب ما يقرب من 20٪ بإسهال مائي غزير يؤدي إلى التجفاف الشديد والوفاة إذا لم يعالَجوا.
- ترتبط شدة المرض بعدد ضمّات بكتيريا الكوليرا V. cholerae التي تدخل الجسم، ونقص المناعة المكتسب عن طريق التعرض المسبق للعدوى أو التطعيم، وعدم الرضاعة الطبيعية وما يترتب عليه من نقص المناعة السلبية للرضع، وسوء التغذية، وحالة نقص المناعة، وانخفاض القدرة على إنتاج حمض المعدة (الذي يحيِّد العامل الممرِض)، و فصيلة الدم من الفئة O.
- يحدد تقييم درجة تجفاف المريض خطة العلاج (الجدول 2).
- التجفاف الشديد هو حالة طبية طارئة. وسرعة التشخيص والعلاج يمكن أن تنقذ الأرواح.
- يمكن بنجاح علاج المرضى الذين لا توجد لديهم علامات أو تظهر عليهم بعض علامات التجفاف عن طريق الإعطاء الفوري لمحاليل الإمهاء الفموي.
- يجب إدخال المرضى الذين يعانون من بعض التجفاف أو المصابين بتجفاف شديد إلى وحدة/ مركز علاج الكوليرا. أما المرضى الذين لا يعانون من التجفاف فيمكن علاجهم بالمنزل، أو في نقطة الإمهاء الفموي، أو بمنطقة العيادات الخارجية في وحدة/ مركز علاج الكوليرا.
- ينبغي تسجيل المريض في القائمة الخطية/ السجل المستخدم في وحدة/ مركز علاج الكوليرا أو نقطة الإمهاء الفموي.
- تملأ لكل مريض استمارة الإدخال والفرز بالمعلومات الشخصية، والبيانات السريرية، والفحص البدني والتشخيص، والعلاج والبيانات المخبرية (نتائج فحص التشخيص السريع والعينات المأخوذة والمرسلة لاختبار المزرعة و الحساسية ويجب تحديد حالة المريض عند الخروج (أُخرِجَ المريض، تُوُفِّيَ، خرج من تلقاء ذاته، أحيل) في مراحل لاحقة. انظرالتذييل 12 - استمارة الإدخال والفرز.
- يعتمد العلاج على درجة تجفاف المريض: لا تجفاف، أو بعض التجفاف، أو تجفاف شديد. ويعالَج المرضى الذين ليست لديهم علامات أو تظهر عليهم بعض علامات التجفاف بمحاليل الإمهاء الفموي (الخطة أ والخطة ب، على التوالي). ويحتاج المرضى الذين يعانون من التجفاف الشديد إلى إماهة وريدية (الخطة ج). انظر التذييل 11 - رسم تخطيطي للتدبير العلاجي لحالات الكوليرا.
- تتطلب خطة العلاج أ إعادة الإماهة باستخدام محاليل الإمهاء الفموي. ويمكن القيام بذلك في المنزل، أو في نقطة الإمهاء الفموي، أو بمنطقة العيادات الخارجية في وحدة/ مركز علاج الكوليرا. ولا تتطلب الخطة أ الإدخال إلى منطقة المرضى الداخليين في وحدة/ مركز علاج الكوليرا، ومع ذلك، يجب ملاحظة المرضى الذين يعالَجون في أحد المرافق لمدة ساعتين-4 ساعات قبل الخروج. ويجب أيضاً إدراج هؤلاء المرضى في القائمة الخطية/ سجل المرضى.
- تتطلب خطة العلاج ب وخطة العلاج ج الإدخال إلى منطقة المرضى الداخليين في وحدة/ مركز علاج الكوليرا لتصحيح فقدان السوائل الذي حدث بالفعل في وقت الدخول.
- فقط المرضى الذين يعانون من التجفاف الشديد هم الذين يحتاجون إلى خطة العلاج ج، أي إعطاء سوائل وريدية. ويجب أيضاً إعطاء محاليل الإمهاء الفموي عندما يكون المريض قادراً على الشرب بأمان.
- يوصى باستعمال المضادات الحيوية للمرضى الذين يعانون من التجفاف الشديد، وبغض النظر عن درجة الجفاف، في المرضى الذين يعانون من إسهال عالٍ (تبرز واحد على الأقل في الساعة خلال أول 4 ساعات من العلاج) أو فشل العلاج (لايزال المريض يعاني من التجفاف بعد إكمال أول 4 ساعات من العلاج)، أو في المرضى الذين يعانون من حالات مرضية متزامنة أو أمراض مصاحبة تشكل خطراً مرتفعاً في مرض الكوليرا (انظر العلاج بالمضادات الحيوية أدناه).
- في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 أشهر إلى 5 سنوات - بغض النظر عن درجة التجفاف - ينبغي البدء على الفور في مكملات الزنك (20 ملغ عن طريق الفم من كبريتات الزنك يومياً لمدة 10 أيام) للحد من كمية الإسهال ومدته.
تحضير وإعطاء محاليل الإمهاء الفموي
- يجب تحضير محاليل الإمهاء الفموي بمياه آمنة معالجة بالطرق المناسبة (انظر التذييل 13 - طرق معالجة المياه المنزلية).
- يجب إعداد محاليل طازجة يومياً للإمهاء الفموي. ولا ينبغي تخزينها لأكثر من 12 ساعة، أو 24 ساعة إذا تم تبريدها. وتتوفر أكياس جاهزة تحتوي على أملاح ومعادن لتحضير محاليل الإمهاء الفموي.
- يجب إعطاء أملاح الإمهاء الفموي بانتظام وبكميات صغيرة. وإذا تقيأ المريض محاليل الإمهاء الفموي، يجب إبطاء إعطائها ثم زيادتها ببطء مرة أخرى عند توقف القيء.
- بالإضافة إلى كميات محاليل الإمهاء الفموي المحددة في خطة العلاج، يجب أن يتلقى المرضى أملاحاً إضافية للإمهاء الفموي للتعويض عن الفقد الناجم عن استمرار الإسهال والقيء.
الخطّة أ: الإمهاء الفموي للمرضى الذين لا يبدون علامات تجفاف
- يجب علاج المرضى الذين لا تظهر عليهم علامات التجفاف بمحاليل الإمهاء الفموي.
- ليست هناك حاجة لإدخال المرضى الذين لا يعانون من علامات التجفاف إلى منطقة المرضى الداخليين في وحدة/ مركز علاج الكوليرا. ويمكن علاجهم بمحاليل الإمهاء الفموي في المنزل، أو في نقاط الإمهاء الفموي، أو بمنطقة العيادات الخارجية في وحدة/ مركز علاج الكوليرا.
- إذا تم فحص المريض في نقطة للإمهاء الفموي أو وحدة/ مركز لعلاج الكوليرا:
- يجب إبقاء المريض تحت الملاحظة لمدة ساعتين-4 ساعات للتأكد من تحمُّل الشخص لمحاليل الإمهاء الفموي؛
- وأثناء الملاحظة وقبل إرسال المرضى إلى المنزل، يجب تقديم تعليمات واضحة للرعاية. ويُنصح المريض أو مقدم الرعاية بالاستمرار في إعطاء محاليل الإمهاء الفموي بعد كل تبرز رخو والعودة فوراً إذا تدهورت حالة المريض (القيء المتكرر أو زيادة عدد مرات التبرز أو سوء قدرة المريض على الشرب أو الأكل).
- يجب أن يتلقى المرضى أملاح الإمهاء الفموي بعد كل تبرز رخو للحفاظ على الترطيب حتى يتوقف الإسهال.
- بعد كل تبرز رخو، يجب تقديم الكميات التالية من محاليل الإمهاء الفموي (الجدول 3).
الخطة ب: الإمهاء الفموي للمرضى الذين يعانون من بعض التجفاف
- يجب إدخال المرضى الذين يعانون من علامات بعض التجفاف إلى وحدة/ مركز علاج الكوليرا.
- للعلاج الأوّلي، يجب إعطاء محاليل الإمهاء الفموي وفقاً لوزن المريض (75 مل/كغ) في أول 4 ساعات.
- تضاف الكمية المحددة من محاليل الإمهاء الفموي لتعويض الإسهال المستمر (بحسب الجدول 3).
الجدول 3: كميّة محاليل الإمهاء الفموي التي تّعطى بعد كل تبرّز رخو حسب الفئة العمرية
- لا يحتاج مرضى الكوليرا الذين يعانون من بعض علامات التجفاف إلى علاج وريدي، لكنهم بحاجة إلى المراقبة عن كثب خلال أول 4 ساعات.
- إذا كان المريض يعاني من قيء شديد أو غير قادر على الشرب، أو إذا ظهرت أي علامات للتجفاف الشديد في أي وقت، فانتقل على الفور إلى خطة العلاج ج.
- إذا كانت لاتزال هناك علامات على بعض التجفاف بعد أول 4 ساعات، كرر خطة العلاج ب لمدة 4 ساعات وأعد تقييم الوضع.
- إذا لم تكن هناك علامات للتجفاف بعد أول 4 ساعات من العلاج، يمكن إخراج المريض وإرساله إلى المنزل. ويُنصح المرضى أو مقدمو الرعاية بالاستمرار في إعطاء محاليل الإمهاء الفموي بعد كل تبرز رخو والعودة فوراً إذا تدهورت حالة المريض (القيء المتكرر أو زيادة عدد مرات التبرز أو سوء قدرة المريض على الشرب أو الأكل).
الخطّة ج: العلاج الوريدي (IV) للتجفاف الشديد
- التجفاف الشديد هو حالة طبية طارئة ويجب علاج المرضى على وجه السرعة. حيث أن الثواني يمكن أن تحدث فرقاً.
- يجب أن يبدأ المرضى الذين يعانون من تجفاف شديد في تناول السوائل الوريدية على الفور.
- بمجرد أن يتمكن المريض من الشرب، تعطى محاليل الإمهاء الفموي (بحسب الجدول 3) بالإضافة إلى السوائل الوريدية.
- محلول لاكتات رينغر هو الخيار الأول للسائل الوريدي. وإذا لم يكن محلول لاكتات رينغر متاحاً، فيمكن استخدام المحاليل الوريدية التالية:
- محلول ملحي عادي
- 5٪ غلوكوز في محلول ملحي عادي
- محلول ملحي للكوليرا.
- لا يُنصَح بمحلول الغلوكوز (دكستروز) العادي 5٪.
- أعط ما مجموعه 100 مل/كغم من محلول لاكتات رينغر مقسوماً على فترتين. ويراعى أن يكون معدل التسريب في كل فترة أبطأ بالنسبة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة (انظر الجدول 4).
الجدول 4: كميّة محلول لاكتات رينغر حسب الفئة العمرية
- عندما تكون الإماهة الوريدية غير ممكنة، ولا يستطيع المريض الشرب، يمكن إعطاء محلول أملاح الإمهاء الفموي بواسطة أنبوب أنفي مَعِدي انتقل إلى الإماهة الوريدية في أسرع وقت ممكن. ولا تستخدم الأنابيب الأنفية المَعِدية للمرضى الذين يتقيأون.
- يمكن استخدام طرق أخرى للوصول للجهاز الدوري مثل الوريد الفخذي أو داخل العظم إذا تم تدريب العاملين الصحيين وتوفرت الإمدادات الضرورية.
- يجب تشجيع المرضى على شرب محاليل الإمهاء الفموي بمجرد أن يكونوا واعين تماماً ولا يتقيأون.
- ينبغي قياس ناتج السوائل وإضافة كميات مكافئة من السوائل إلى الكمية الموصوفة للمعالجة الأولية. ويمكن إعطاء هذا السائل في البداية كسائل وريدي، ولكن يجب إعطاؤه كمحلول إمهاء فموي بمجرد أن يتمكن المرضى من الشرب بأمان.
- راقب المريض عن كثب وقم بتكرار إعادة تقييم الوضع (كل 15-30 دقيقة).
- قم بإعادة تقييم كامل للوضع بعد 6 ساعات في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة أو بعد 3 ساعات في جميع المرضى الآخرين،. إذا تحسنت الإماهة وأمكن للمريض أن يشرب، فانتقل إلى خطة العلاج ب إذا كان لايزال هناك بعض التجفاف أو خطة العلاج أ إذا لم تكن هناك علامات على التجفاف.
- الأطفال الذين يعانون من سوء التغذية الحاد الوخيم (SAM) وكبار السن و أولئك المصابون بأمراض مزمنة لا يمكن السيطرة عليها (مثل قصور القلب الاحتقاني والسكري وارتفاع ضغط الدم) معرضون بشكل خاص للمضاعفات.
- يمكن أن تحدث وذمة رئوية أو احتقان رئوي إذا أُعطِيَت سوائل وريدية مفرطة ويمكن أن يحدث فشل كلوي إذا تم إعطاء القليل جداً من السوائل؛ كما يمكن أن يحدث نقص سكر الدم ونقص البوتاسيوم في الدم، خاصةً عند الأطفال المصابين بسوء التغذية الذين يتم تعويضهم بالسوائل باستخدام محلول لاكتات رينغر وحده.
- يمكن للمضادات الحيوية أن تقلل من كمية ومدة الإسهال ومن فترة ذرف ضمّات بكتيريا الكوليرا V. cholerae.
- يُنصَح باستعمال المضادات الحيوية في الحالات الآتية :
- مرضى الكوليرا الذين يدخلون المستشفى بسبب تجفاف شديد
- والمرضى الذين يعانون من إسهال متكرر (تبرز واحد على الأقل في الساعة خلال أول 4 ساعات من العلاج) أو من فشل العلاج (لايزال المريض يعاني من التجفاف بعد الانتهاء من الساعات الأربع الأولية من العلاج بالإماهة)، بغض النظر عن درجة التجفاف؛
- والمرضى الذين يعانون من حالات صحية متزامنة (بما في ذلك الحمل) أو أمراض مصاحبة (مثل سوء التغذية الحاد الوخيم وفيروس العوز المناعي البشري)، بغض النظر عن درجة التجفاف.
- تُعطى المضادات الحيوية بمجرد أن يتمكن المريض من تناول الدواء عن طريق الفم (بمجرد توقف القيء).
- دوكسيسيكلين — جرعة واحدة (300 ملغ للبالغين؛ 2-4 ملغم/كغم للأطفال دون سن 12 سنة) - هو خط العلاج الأول لجميع المرضى، بمن فيهم الحوامل.
- إذا تم توثيق مقاومة للدوكسيسيكلين، يُعطى أزيثروميسين 1 غرام أو سيبروفلوكساسين 1 غرام عن طريق الفم كجرعة وحيدة للبالغين. وللأطفال دون سن 12 سنة، يُعطى أزيثروميسين 20 ملغ/ كغ (بحد أقصى 1 غرام) أو سيبروفلوكساسين 20 ملغ/كغ (بحد أقصى 1 غرام) عن طريق الفم كجرعة واحدة. انظر الجدول 5).
الجدول 5: العلاج بالمضادّات الحيويّة
- ينبغي للمختبر أن يرصد أنماط مقاومة السلالة في بداية الفاشية وأثناءها، وأن يبقي الموظفين السريريين على اطلاع دائم بآخر المستجدات لتكييف العلاج وفقاً لذلك (انظر القسم 4 - رصد الفاشية).
- لا يُنصَح بالوقاية الكيميائية الجماعية. ويمكن النظر في الوقاية الكيميائية الانتقائية في الأماكن العالية الخطورة مثل السجون.
For additional information, see GTFCC. Technical Note – Use of antibiotics for the treatment and control of cholera. May 2022
- تقلل مكملات الزنك في التدبير العلاجي للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 أشهر إلى 5 سنوات المصابين بالإسهال المائي (بغض النظر عن سبب أو درجة التجفاف) من كمية الإسهال ومدته. وعند توفرها، يجب أن يبدأ على الفور إعطاء المكملات (20 ملغ عن طريق الفم من كبريتات الزنك يومياً لمدة 10 أيام).
- قد يقلل الزنك من امتصاص بعض فئات المضادات الحيوية، بما في ذلك سيبروفلوكساسين. وللحصول على أفضل تأثير مع هذه الفئات من الأدوية، يجب إعطاء المضادات الحيوية قبل ساعتين من الزنك أو 4-6 ساعات بعد الزنك.
- لا يحتاج الأطفال الذين يتلقون أغذية علاجية لعلاج سوء التغذية الحاد الوخيم إلى مكملات الزنك، لأن هذه الأطعمة تحتوي على كمية كافية من الزنك.
التخريج من العلاج والتثقيف بجوانب الصحّة والنظافة العامّة
يُنظر في التخريج من العلاج إذا كان المريض:
- ليست لديه علامات التجفاف
- قادراً على تناول محاليل الإمهاء الفموي دون تقيؤ
- لا يعاني من تبرز مائي لمدة 4 ساعات
- قادراً على المشي دون مساعدة
- يمكنه التبول
قبل تخريج المريض من وحدة /مركز علاج الكوليرا :
- يجب إعطاء المرضى تعليمات حول موعد العودة إلى وحدة/ مركز علاج الكوليرا وكيفية الوقاية من الكوليرا.
- يزوَّد المرضى ومقدمو الرعاية لهم بمحاليل الإمهاء الفموي ويتم التأكد من قدرتهم على تحضير وإعطاء محاليل الإمهاء الفموي بشكل صحيح في المنزل دون إشراف.
- يُبلَغ المريض وأفراد الأسرة ومقدمو الرعاية بالاحتياطات والتعليمات على مستوى الأسرة، على النحو التالي:
- شرب واستخدام المياه الآمنة.
- غسل اليدين بالمياه الآمنة والصابون أو بمستحضرات فرك اليدين التي تحتوي على الكحول في الأوقات الحرجة، بما في ذلك بعد استخدام المرحاض أو التعامل مع براز الأطفال وقبل إعداد الطعام وتناوله. إذا كنت تعتني بمريض، اغسل يديك دائماً قبل وبعد تقديم الرعاية، وبعد التعامل مع أي أشياء متسخة (مثل الملابس والبياضات) أو بعد لمس أي من سوائل الجسم.
- طهي الطعام جيداً وتناوَله وهو لا يزال ساخناً.
- إزالة وغسل أي أغطية أَسِرّة أو ملابس قد تكون لامست برازاً إسهالياً بمحلول الكلور بنسبة 0.2٪.وفي حالة عدم توفر الكلور، يمكن تطهير أغطية اَسِرّة وملابس المرضى عن طريق التقليب لمدة 5 دقائق في الماء المغلي والتجفيف في ضوء الشمس المباشر، أو عن طريق الغسل بالصابون والتجفيف جيداً في ضوء الشمس المباشر.
- إذا أصيب أحد أفراد الأسرة بإسهال مائي حاد، تُعطى محاليل الإمهاء الفموي وتُطلَب الرعاية الصحية على الفور.
- أثناء رعاية الأشخاص المرضى بالكوليرا، لا تقدم الطعام أو الشراب لأشخاص ليسوا من أفراد الأسرة.
- قد يُسمَح بالزوار إذا كان الشخص المريض يريد صحبة؛ ويجب على الزوار أيضاً مراعاة توصيات النظافة الصحية لليدين.
- يجب تحضير محاليل الإمهاء الفموي بمياه آمنة معالجة بالطرق المناسبة (انظرالتذييل 13 - طرق معالجة المياه المنزلية).
- ينبغي تحضير محاليل الإمهاء الفموي يومياً على ألا يتم تخزينها لأكثر من 12 ساعة في درجة حرارة الغرفة، أو حتى 24 ساعة إذا تم تبريدها.
- تتوفر أكياس جاهزة تحتوي على أملاح ومعادن لتحضير محاليل الإمهاء الفموي. وتوضع على الكيس تعليمات بحجم الماء النظيف المطلوب استخدامه لإذابة كيس واحد من محاليل الإمهاء الفموي.
علاج الكوليرا عند الأطفال المصابين بسوء التغذية الحاد الوخيم
- الأطفال المصابون بسوء التغذية المصابون بالكوليرا معرضون لخطر المضاعفات والوفاة.
- يُحال الأطفال الذين يعانون من سوء التغذية الحاد الوخيم والمشتبه في إصابتهم بالكوليرا إلى العلاج الفوري في مرفق لعلاج الكوليرا (وحدة/ مركز علاج الكوليرا).
- سيحدد تقييم حالة سوء التغذية لدى الطفل ومستوى التجفاف خطة العلاج.
- لتعويض السوائل عن طريق الفم للأطفال المصابين بسوء التغذية الحاد الوخيم أثناء تفشي الكوليرا، يجب إعطاء محاليل الإمهاء الفموي القياسية. ولا يُعطي ReSoMal (محلول الإماهة لسوء التغذية).
- للتجفاف الشديد الذي يتطلب علاجاً وريدياً، اتَّبِع إرشادات الإماهة للأطفال الذين يعانون من سوء التغذية.
- يجب مراقبة إماهة الأطفال المصابين بسوء التغذية الحاد الوخيم عن كثب؛ لتفادي خطر فرط الإماهة .
- يجب أن تستمر الرضاعة الطبيعية والتغذية بالحليب العلاجي طوال فترة الإماهة.
- For treatment plans in children with SAM, see
- الحوامل المصابات بالكوليرا أكثر عرضةً لفقدان أَجِنّتهنّ، مقارنةً بعامة الحوامل. ولا يوجد دليل يثبت أن خطر الإصابة بالعدوى أو مدى وخامة نوبة الكوليرا أعلى بين الحوامل.
- يعتمد خطر فقدان الجنين على درجة التجفاف والقيء، حيث يزيد التجفاف الشديد وحدوث القيء من خطر فقدان الجنين.
- يجب إعطاء العلاج بالمضادات الحيوية لجميع الحوامل المصابات بالكوليرا، بغض النظر عن درجة التجفاف. انظر العلاج بالمضادات الحيوية أعلاه.
- قد يكون من الصعب تقييم التجفاف في المراحل المتأخرة من الحمل، مما يؤدي إلى بخس تقدير مدى وخامة التجفاف. ويجب أن تراقَب عن كثب درجة التجفاف وعلاج الحوامل لتثبيت التجفاف والحفاظ على ضغط الدم الانقباضي الكافي لضمان تدفق الدم المناسب في الرحم.
- يُعتبَر استخدام لقاح الكوليرا الفموي كإجراء وقائي آمناً ويوصى به أثناء الحمل (انظر القسم 9 - لقاح الكوليرا الفموي).
- في حالات الفاشيات الكبرى، تُنَظَّم مراكز/ وحدات علاج الكوليرا لضمان خصوصية الحوامل، ولاسيما أثناء المخاض والولادة، وضمان الحصول على خدمات الصحة الإنجابية.
موارد إضافيّة:
- مذكرة تقنية بشأن تنظيم التدبير العلاجي للحالات أثناء تفشي الكوليرا (بالإنكليزية). فرقة العمل العالمية لمكافحة الكوليرا. حزيران/ يونيو 2017 Click here
- تفشي الكوليرا: تقييم الاستجابة للفاشية وتحسين التأهب (بالإنكليزية). فرقة العمل العالمية لمكافحة الكوليرا. 2010 Click here
- إدارة وباء الكوليرا. الفصل 5- التدبير العلاجي لحالات الكوليرا (بالإنكليزية). أطباء بلا حدود. آب/ أغسطس 2017. Click here
- مذكرة تقنية بشأن استخدام المضادات الحيوية لعلاج ومكافحة الكوليرا (بالإنكليزية). فرقة العمل العالمية لمكافحة الكوليرا. أيار/ مايو 2018 Click here
- علاج الكوليرا عند الأطفال المصابين بسوء التغذية الحاد الوخيم
