Prise en charge des patients : généralités

• En l’absence de traitement, le choléra peut tuer jusqu’à 50 % des patients atteints avec une déshydratation sévère.. Un traitement approprié et administré à temps réduit considérablement le risque de décès.
• Bien que le standard de réussite du traitement du choléra soit une létalité inférieur à 1 %, il est possible de ne comptabiliser aucun décès dû à la déshydratation liée au choléra. 
• Environ 80 % des personnes infectées par le choléra ne présentent pas de signes de la maladie ; ces individus peuvent cependant transmettre la maladie en excrétantant des bactéries V. cholerae dans leur environnement. Les bactéries sont présentes dans les selless jusqu’à 14 jours après l’infection.

Tableau 2. Niveau de déshydratation, signes et plans de traitement des patients atteints du choléra

• Parmi les patients symptomatiques, environ 20 % développeront une diarrhée aqueuse profuse, qui conduit à une déshydratation sévère, voire à la mort, si elle n’est pas traitée. 
• La gravité de la maladie est corrélée au nombre de bactéries V. cholerae ingérées, au manque d’immunité acquise par exposition antérieure à l’infection ou par vaccination, au défaut d’allaitement maternel et donc à l’absence d’immunité passive chez les nourrissons, à la malnutrition, à l’immunodépression, à la réduction de la capacité à produire de l’acide gastrique (qui neutralise l’agent pathogène) et au groupe sanguin O.

Évaluation et triage des patients

• L’évaluation du niveau de déshydratation des patients déterminera le plan de traitement (Tableau 2).
• La déshydratation sévère est une urgence médicale. Un diagnostic et un traitement rapides peuvent sauver des vies.
• Les patients qui ne présentent aucun signe de déshydratation ou des signes de désydratation modérées, peuvent être traités efficacement en administrant rapidement la SRO.
• Les patients souffrant d’une déshydratation modérée ou sévère doivent être admis à UTC/CTC. Les patients ne présentant pas de déshydratation peuvent être traités à domicile, à un PRO ou dans la zone d’ observation à l’UTC/au CTC. 

Inscription et admission des patients

• Inscrire le patient dans le registre utilisé à l’UTC/au CTC ou au PRO. 
• Pour chaque patient, remplir le formulaire d’admission et de triage avec ses informations personnelles, les données cliniques, les examens et des diagnostics physiques, les traitements et les données de laboratoire (résultats du TDR, échantillons prélevés et envoyés pour culture). L’issue (sorti guri, décédée, sorti sur décision personnelle, referee) devra être indiquée plus tard. Voir l’Annexe 12 - Formulaire d’admission et de triage.

Plans de traitement

• Le traitement est basé sur le niveau de déshydratation du patient : pas de déshydratation, déshydratation modérée ou déshydratation sévère. Les patients qui ne présentent aucun signe ou des signes de déshydratation moderéeg sont traités par SRO (plans A et B, respectivement). Les patients souffrant d’une déshydratation sévère nécessitent une réhydratation IV (plan C). Voir l’Annexe 11 – Arbre décisionnel pour la prise en charge des cas de choléra
• Le plan de traitement A consiste en une réhydratation par SRO. Il peut être appliqué à domicile, dans un PRO ou dans la zone d’observation à l’UTC/au CTC. Le plan A ne nécessite pas l’admission dans la zone hospitalière de l’UTC/du CTC, mais les patients traités dans une structure doivent rester en observation pendant 2 à 4 heures avant de pouvoir sortir. Ces patients doivent également être inscrits dans le registre des patients.
• Les plans de traitementB etC nécessitent l’admission dans la zone hospitalière de l’UTC/du CTC pour compenser la perte de fluides qui s’est déjà produite au moment de l’admission.
• Seuls les patients souffrant d’une déshydratation sévère ont besoin du plan de traitementC, soit l’administration de solution IV. La SRO doit également être administrée si le patient est en mesure de boire en toute securité.
• Les antibiotiques sont indiqués chez les patients souffrant d’une déshydratation sévère et, quel que soit leur niveau de déshydratation, chez les patients ayant subi une purge élevée (au moins une selle par heure pendant les quatre premières heures de traitement) ou ayant subi une défaillance du traitement (le patient est toujours déshydraté après avoir terminé les quatre premières heures de traitement) ou chez les patients présentant des troubles coexistants ou des comorbidités qui présentent un risque élevé en cas d’infection par le choléra (voir le traitement antibiotique ci-dessous).
• Dans le cas des enfants âgés de 6 mois à 5 ans, quel que soit le niveau de déshydratation: des suppléments de zinc (20 mg p.o. de sulfate de zinc par jour pendant 10 jours) doit être démarrée immédiatement pour réduire le volume et la durée de la diarrhée.

Préparation et administration de la SRO

• La SRO doit être préparée avec de l’eau potable traitée selon des méthodes appropriées (voir l’Annexe 13 - Méthodes de traitement de l’eau à domicile).
• La SRO doit avoir été préparée le jour même. Elle ne doit pas être stockée pendant plus de 12 heures, ou 24 heures si réfrigérée. Des sachets prêts à l’emploi contenant les sels et les minéraux nécessaires sont disponibles pour préparer la SRO.
• La SRO doit être administrée régulièrement, en petites quantités. Si un patient vomit la SRO, ralentir l’administration puis l’augmenter à nouveau lentement lorsque le vomissement s’arrête.
• Pour compensée les pertes continues en diarrhées et en vomissements pendant leurs traitements, les patient doivent recevoir de SRO supplémentaires à celles indiquées dans le plan de traitement pour compenser les pertes continues.

Plan A. Réhydratation orale pour les patients sans signe de déshydratation

• Les patients qui ne présentent aucun signe de déshydratation doivent être traités par SRO.
• Il n’est pas nécessaire d’admettre les patients sans signes de déshydratation dans la zone hospitalière de l’UTC/du CTC: ils peuvent être traités par SRO à domicile, à un PRO ou dans la zone d’observation des UTC/CTC.
• Si le patient est traité à un ORP ou une UTC/un CTC:
  • garder le patient en observation pendant 2 à 4heures pour s’assurer qu’il tolère la SRO; et
  • pendant l’observation et avant de renvoyer le patient chez lui, lui fournir des instructions claires pour les soins. Conseiller au patient ou au accompagnant de continuer à administrer de la SRO après chaque selle molle et de revenir immédiatement si l’état du patient se détériore (vomissements répétés, augmentation du nombre de selles ou si le patient boit ou mange mal).
• Les patients doivent recevoir la SRO après chaque selle molle, pour maintenir l’hydratation jusqu’à ce que la diarrhée cesse.
• Après chaque selle molle, administrer les quantités de SRO suivantes (Tableau 3).

Plan B. Réhydratation orale pour les patients avec une déshydratation modéreé

• Les patients présentant des signes de déshydratation modérée doivent être admis à une UTC/un CTC.
• Pour le traitement initial, administrer la SRO en fonction du poids du patient (75ml/kg) sur les quatre premières heures.
• Ajouter la quantité de SRO indiquée pour compenser les pertes continues liées à la diarrhée (selon le Tableau 3).

Tableau 3. Quantité de SRO à administrer après chaque selle molle par classe d’âge

• Les patients atteints de choléra présentant des signes de déshydratation modérée n’ont pas besoin d’un traitement IV, mais ils doivent être surveillés de près pendant les quatre premières heures.
  • Si le patient a de vomissements importants iou n’est pas en mesure de boire, ou s’il apparaît à tout moment tout signe de déshydratation sévère, passer immédiatement au plan de traitement C.
  • S’il y a encore des signes de déshydratation modérée après les quatre premières heures, répéter le plan de traitement B pendant quatre heures et procéder à une nouvelle évaluation.
  • S’il n’y a plus aucun signe de déshydratation après les quatre premières heures de traitement, le patient peut être libéré et renvoyé chez lui. Conseiller aux patients ou aux soignants de continuer à prendre/administrer de la SRO après chaque selle molle et de revenir immédiatement en cas de détérioration de l’état (vomissements répétés, augmentation du nombre de selles ou si le patient mange ou bois insuffisament).

Plan C. Thérapie intraveineuse (IV) en cas de déshydratation sévère

La déshydratation sévère est une urgence médicale et les patients doivent alors être traités immédiatement. Chaque seconde compte.

• Les patients souffrant d’une déshydratation sévère doivent recevoir immédiatement un traitementpar voie IV.
• Dès que le patient peut boire, administrer de la SRO (selon le Tableau3) en plus du traitement IV.
• Favoriser le Ringer Lactate comme solution IV. À défaut, les solutions IV suivantes peuvent être utilisées:
  • serum physiologique (NaCl 0.9%)
  • glucose 5% dans une serum physiologique
  • saline pour choléra.

• Il n’est pas recommandé d’utiliser une solution simple de glucose à 5 % (dextrose).
• Donner un total de 100 ml/kg de solution Ringer Lactate, en deux périodes. Le taux de perfusion par période est plus lent pour les enfants de moins de 1 an (voir le Tableau 4).

 Tableau 4. Dose de solution Ringer Lactate par groupe d’âge.

• Plus d’une ligne IV peut être nécessaire pour administrer une volume de fluide adéquate pendant la première période (traitement bolus).
• Si la réhydratation IV n’est pas possible et que le patient ne peut pas boire, une SRO peut être administrée via un tube nasogastrique. Passer à la réhydratation IV le plus tôt possible. Ne pas utiliser de tubes nasogastriques pour les patients qui vomissent.
• D’autres voies d’accès systémiques telles que la veine fémorale ou la voie intra-osseuse peuvent être utilisées si le personnel est formé et si le matériel nécessaire est disponible.
• Il faut encourager les patients à boire la SRO une fois qu’ils sont pleinement conscients et lorsqu’ils ne vomissent plus.
• La perte de fluides doit être mesurée et les volumes équivalents compensées et ajouter à la dose décrite pour le traitement initial. Ce volume peut d’abord être administré en IV, mais il doit être administré sous forme de SRO dès que le patient peut boire correctement.
• Surveiller le patient de près et procéder fréquemment à une réévaluation (toutes les 15 à 30 minutes).
• Effectuer une réévaluation complète après 6 heures chez les enfants de moins de 1 an ou 3 heures chez tous les autres patients. Si le niveau d’hydratation est amélioré et que le patient peut boire, passer au plan de traitement B s’il y a encore une déshydratation modérée ou au plan de traitement A s’il n’y a plus aucun signe de déshydratation.

Complications

• Les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère (MAS), les personnes âgées et celles souffrant de maladies chroniques incontrôlées (insuffisance cardiaque congestive, diabète, hypertension) présentent un risque accru de subir des complications.
• Un œdème pulmonaire peut se produire si un volume IV trop important   est administré et une insuffisance rénale peut survenir si trop peu est administré ; une hypoglycémie et hypokaliémie peuvent survenir, surtout chez les enfants souffrant de malnutrition qui sont réhydratés avec du Ringer Lactate uniquement.

Traitement antibiotique

• Les antibiotiques peuvent réduire le volume et la durée de la diarrhée ainsi que la durée d’élimination des bactéries V. cholerae.
• Les antibiotiques sont indiqués pour : 
  • les patients atteints du choléra et hospitalisés à la suite d’une déshydratation sévère
  • les patients à purge importante (au moins une selle par heure pendant les quatre premières heures de traitement) ou dont le traitement a été inefficace (le patient est toujours déshydraté après les quatre premières heures de traitement de réhydratation), quel que soit leur niveau de déshydratation ; et
  • les patients atteints de conditions coexistantes (grossesse incluse) ou de comorbidités (comme la MAS, le VIH), quel que soit leur niveau de déshydratation.
• Les antibiotiques sont donnés dès que le patient est en mesure de les consommer par voie orale (une fois que les vomissements ont cessé).
  • La doxycycline — dose unique (300 mg pour les adultes ; 2-4 mg/kg pour les enfants de moins de 12 ans) — est l’antibiotique à favoriser pour tous les patients, y compris les femmes enceintes.
  • En cas de résistance documentée à la doxycycline, administrer 1 g d’azithromycine ou 1 g de ciprofloxacine par voie orale, en dose unique pour les adultes. Pour les enfants de moins de 12 ans, administrer l’azithromycine à raison de 20 mg/kg (max. 1 g) ou la ciprofloxacine à raison de 20 mg/kg (max. 1 g), par voie orale en dose unique. Voir le Tableau 5.

Tableau 5. Traitement antibiotique

• Le laboratoire doit surveiller les profils de résistance de la souche au début et pendant l’épidémie et tenir le personnel médical au courant pour qu’il puisse adapter le traitement en conséquence (voir la Section 4 - Surveillance de l’épidémie).
• La chimioprophylaxie de masse n’est pas recommandée. Une chimioprophylaxie sélective peut être envisagée dans des milieux à haut risque comme les prisons. 

Pour plus d'information voir: GTFCC note technique provisoire utilisation d'antibiotiques pour le traitement et la lutte contre le choléra. Mai 2018

Suppléments de zinc pour enfants

• Les suppléments de zinc réduisent le volume et la durée de la diarrhée chez les enfants âgés de 6 mois à 5 ans atteints de diarrhée aqueuse (quel que soit la cause ou l’etat de déshydratation). S’ils sont disponibles, la supplémentation (20 mg p.o. de sulfate de zinc par jour pendant 10 jours) doit être démarrée immédiatement.
• Le zinc peut réduire l’absorption de certaines classes d’antibiotiques, notamment la ciprofloxacine. Pour une bonne efficacité de ces classes de médicaments, ils doivent être administrés 2 heures avant le zinc ou 4-6 heures après.
• Les enfants recevant des aliments thérapeutiques pour le traitement de la MAS n’ont pas besoin de suppléments de zinc, car ces aliments en contiennent suffisamment.

Éducation à la santé et à l’hygiène

Envisager la sortie si le patient :

• ne présente plus aucun signe de déshydratation
• est capable de prendre la SRO sans vomir
• ne produit pas de selles molles pendant 4 heures
• est capable de marcher sans aide
• passe l’urine

Avant la sortie :

• Les patients doivent  être informés quant aux situations nécessitant de revenir à l’UTC/au CTC et à la façon de prévenir le choléra.
• Fournir de la SRO aux patients et à leurs accompagnants et s’assurer qu’ils savent correctement la préparer et la prendre/l’administrer à domicile, sans supervision.
• Informer le patient, les membres de sa famille et les accompagnants des précautions et des instructions à respecter au niveau du foyer, à savoir :
  • Boire et utiliser de l’eau potable.
  • Se laver les mains avec de l’eau potable et du savon ou avec de la solution hydroalcoolique aux moments critiques, et notamment après avoir été aux toilettes ou manipulé les excréments d’un enfant et avant de préparer et de manger de la nourriture. Pour les accompagnants, toujours se laver les mains avant et après avoir prodigué les soins au patient, après avoir touché des objets souillés (vêtements, linge de maison, par exemple) ou après avoir touché des fluides corporels.
  • Bien cuire la nourriture et la manger pendant qu’elle est encore chaude.
  • Enlever et laver toute literie ou tout vêtement qui aurait pu être en contact avec des selles diarrhéiques avec une solution de chlore à 0,2 %. À défaut, la literie et les vêtements des patients peuvent être désinfectés en les remuant pendant 5 minutes dans de l’eau bouillante et en les séchant à la lumière directe du soleil, ou en les lavant avec du savon et en les laissant sécher complètement à la lumière directe du soleil.
  • Si un membre du ménage développe une diarrhée aqueuse aiguë, administrer de la SRO et consulter le structure de soins le plus près sans attendre .
  • Pendant toute la durée des soins aux personnes atteintes de choléra, ne pas servir de nourriture ou de boisson aux personnes qui ne sont pas membres du foyer.
  • Les visiteurs sont autorisés si la personne malade veut de la compagnie ; le cas échéant, les visiteurs doivent également respecter les recommandations d’hygiène des mains.

Préparation de la SRO

• La SRO doit être préparée avec de l’eau potable traitée selon des méthodes appropriées (voir l’Annexe 13 - Méthodes de traitement de l’eau à domicile).
• La SRO doit être préparée tous les jours et ne doit pas être stockée pendant plus de 12 heures à la température ambiante, ou 24 heures si elle est réfrigérée.
• Des sachets prêts à l’emploi contenant les sels et les minéraux nécessaires sont disponibles pour préparer la SRO. Le volume d’eau potable à utiliser pour dissoudre un sachet de SRO est indiqué sur le sachet.

Traitement du choléra chez les enfants souffrant de MAS

• Les enfants souffrant de malnutrition et atteints de choléra risquent des complications, voire la mort. 
• Référer les enfants atteints de MAS avec un suspicion du choléra à un centre de traitement du choléra (UTC/CTC) pour un traitement immédiat. 
• L’évaluation de l’état de malnutrition et de l’etat de déshydratation de l’enfant déterminera le plan de traitement.
• Administrer une SRO standard aux enfants souffrant de MAS pour les réhydrater lors d’une épidémie de choléra. Ne pas donner de ReSoMal (solution spéciale de réhydratation pour la malnutrition).
• En cas de déshydratation sévère nécessitant une thérapie IV, suivre les directives de réhydratation pour les enfants malnouris..
• La réhydratation des enfants souffrant de MAS doit être surveillée de près ; il existe un risque sérieux de surhydratation. 
• Poursuivre l’allaitement maternel et l’alimentation au lait thérapeutique tout au long de la réhydratation.

• Pour plus d'information voir: Treatment of cholera in children with severe acute malnutrition (SAM) (https://www.gtfcc.org/resources/?r_intervention=case-management)

Traitement du choléra en chez les femmes enceintes

• Les femmes enceintes atteintes du choléra courent un risque beaucoup plus élevé de perdre leur fœtus que les autres. Il n’existe aucune preuve démontrant que le risque d’infection ou la gravité d’un épisode de choléra est plus élevé chez les femmes enceintes.
• Le risque de perte fœtale dépend du niveau de déshydratation et de l’importance des vomissements, une déshydratation plus sévère et la présence de vomissements augmentant le risque de perte fœtale. 
• Un traitement antibiotique doit être administré à toute femme enceinte atteinte de choléra, quel que soit son niveau de déshydratation. Voir le traitement antibiotique ci-dessus.
• La déshydratation peut être difficile à évaluer dans les derniers stades de la grossesse, ce qui peut entraîner une sous-estimation de la gravité de la déshydratation. Le niveau de déshydratation et de traitement des femmes enceintes doit être surveillé de près afin de maintenir lahydratation et une pression artérielle systolique suffisante pour assurer un flux sanguin utérin approprié. 
• L’administration du VCO comme mesure préventive est considérée comme sans danger et est recommandée pendant la grossesse (voir la Section 9 - Vaccin anticholérique oral). 
• En cas d’épidémie importante, organiser les CTC/UTC pour assurer leur intimité aux femmes enceintes, plus particulièrement pendant le travail et l’accouchement, et assurer l’accès aux services de santé reproductive. 

Ressources supplémentaires

1. Note technique : Organisation de la gestion de cas pendant une épidémie de choléra. Groupe spécial mondial de lutte contre le choléra. Juin 2017 Cliquez ici
2. Flambées de choléra: évaluation et mesures. Groupe spécial mondial de lutte contre le choléra. 2010 Cliquez ici
3. Prise en charge d’une épidémie de choléra. Chapitre 5. Prise en charge des patients. MSF. Août 2017. Cliquez ici
4. Note technique : Utilisation d’antibiotiques pour le traitement et la lutte contre le choléra. Groupe spécial mondial de lutte contre le choléra. Mai 2018 Cliquez ici
5. Mise à jour de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez le nourrisson et chez l’enfant. Organisation mondiale de la santé. 2013. Cliquez ici