Раздел 4. Мониторинг вспышки | Cholera Outbreak Response Field Manual

Эпидемиологический надзор

Описывайте вспышку в разрезе того, где она разворачивается, кого поражает и как развивается, для направления мер по контролю.
Осуществляйте мониторинг и оценку влияния реализованных вмешательств.
Проводите расследование на местах в пострадавших местностях для выявления пациентов в общине (активное выявление случаев), исследуйте возможные очаги заражения, определяйте факторы риска и пути передачи инфекции. По возможности проверяйте источники воды на предмет загрязнения фекалиями и определяйте наличие остаточного свободного хлора (ОСХ) в воде, которую планируете хлорировать.
При проведении расследований на местах осуществляйте также вмешательства, такие как предоставление средств для обработки воды и РПР, а также распространяйте ключевые сообщения для обеспечения санитарного просвещения. Следует приоритизировать вмешательства, касающиеся членов домохозяйств и соседей лиц, у которых была обнаружена холера.
Осуществите картирование домов лиц, у которых обнаружено холеру, и имеющихся вблизи источников воды. Это поможет определить местности, для которых существует риск, направить вмешательства и мониторировать распространение заболевания.
Принимайте меры по профилактике и контролю при наличии подозрительных или потенциально рискованных контактов. При наличии ресурсов для их выявления можно проводить исследования по методу «случай-контроль» или KAP. Не медлите с внедрением мер по профилактике и контролю.

Сбор данных

Во всех медицинских учреждениях должен быть в наличии и использоваться стандартный перечень показателей, и все партнеры должны собирать одинаковые данные. При необходимости предоставляйте образец такого списка (см. приложение 5 «Образец списка для регистрации случаев холеры»).
В зависимости от возможностей страны соответствующие реестры могут вестись в бумажной или электронной форме.
Информация о случае должна включать: имя, возраст, пол, место жительства (с указанием наименьшей признанной административной единицы), дату посещения, уровень обезвоживания и план лечения, данные о госпитализации, исход, дату выписки или смерти, номер образца фекалий, результат БДТ и лабораторного подтверждения (с помощью культурального исследования и/или ПЦР-тестирования), а также статус вакцинации. В реестре также может указываться дополнительная информация о влиянии/контактах, сфере деятельности, беременности, пищевом статусе, расположении дома пациента в системе глобального позиционирования (GPS) и т.д.
Данные следует собирать ежедневно и сообщать местным органам власти в области здравоохранения с использованием установленных каналов связи. Медицинские карточки пациентов и реестры следует вести от начала эпидемии до ее завершения.
Убедитесь, что медицинские работники на базе общин подготовлены и интегрированы в систему надзора, а также систематически собирают информацию и сообщают о подозреваемых случаях и смертях в общине, особенно в отдаленной местности. Внедряйте систему надзора на уровне общин при необходимости.
Медицинские работники на базе общин должны вести учет и сообщать медицинским учреждениям или районным органам власти в сфере здравоохранения о количестве случаев заболевания и смертей, случившихся в общинах, где люди не обращаются за медицинской помощью и, соответственно, не зарегистрированы в медицинских учреждениях (см. приложение 6 «Еженедельная форма надзора на уровне общин»).

Сообщение данных

Сообщайте подразделениям по надзору за заболеваниями/ органам власти в сфере здравоохранения (районного, регионального или национального уровня) агрегированное количество случаев заболевания и смертей от холеры, как зарегистрированных в учреждениях здравоохранения, так и произошедших в общинах, по возрастным категориям («до 5 лет» и «5 лет и старше»).
Сообщение может производиться с помощью бумажных отчетных форм, электронных средств или по телефону.
Перед сообщением данных органам власти в области здравоохранения высшего уровня агрегируйте их для каждого административного уровня (рисунок 1).
Обеспечьте, чтобы партнеры (НПО, международные агентства и т.п.), управляющие независимыми структурами по борьбе с холерой, также предоставляли данные местным органам власти в сфере здравоохранения (районного или национального уровня).
Собирайте, проверяйте и анализируйте данные на каждом уровне системы здравоохранения для описания вспышки, мониторинга тенденций, выявления групп риска среди населения, а также направления мероприятий по профилактике и контролю.
Лаборатории также должны сообщать и обновлять количество положительных результатов и паттернов чувствительности к противомикробным препаратам подразделениям по надзору за заболеваниями. Такая информация должна распространяться в регулярных эпидемиологических сводках.
При наличии риска трансграничной передачи заболевания обеспечьте обмен данными с другими странами. Районы повышенного риска часто граничат с соседними странами.

Периодичность сообщения

В местности, где не фиксировались случаи заболевания вообще или недавно, немедленно (в течение 24 часов) сообщайте о любых тревожных сигналах относительно холеры органам власти в сфере здравоохранения следующего уровня (районного, регионального или национального) для проведения расследования на местах и подтверждения или опровержения вспышки.
Медицинские работники на базе общин должны немедленно сообщать о тревожных сигналах относительно холеры в ближайшее медицинское учреждение или районный орган власти в сфере здравоохранения.
В местности, где была объявлена вспышка холеры, ежедневно или еженедельно сообщайте количество случаев заболевания и смертей, как зарегистрированных в медицинских учреждениях, так и произошедших в общинах, для мониторинга вспышки, а также направления и адаптации мер по контролю.
В местности, где случаи холеры фиксируются в течение года, сообщайте о количестве случаев заболевания и смертей, как зарегистрированных в учреждениях здравоохранения, так и произошедших в общинах, по крайней мере, еженедельно для оценки основных показателей надзора (уровня инцидентности, AR и CFR) и планирование стратегий контроля.
Лаборатории должны немедленно уведомлять органы власти в сфере здравоохранения, а также направившее образец медицинское учреждение о результатах тестирования подозреваемых случаев, особенно из местностей, где ранее не фиксировались случаи заболевания.
После объявления вспышки лаборатории должны периодически уведомлять органы власти в сфере здравоохранения о количестве полученных и протестированных образцов и результатах тестирования, сгруппированных по дате и отчетной местности.

Рисунок 1. Поток информации

Анализ данных

Health authorities should collect and analyse data received by all sources in a timely manner to describe the situation, identify populations at risk and initiate the necessary preventive and control measures. Incidence rates, CFR and AR are key epidemiological indicators
Медицинские учреждения должны также проводить анализ данных о случаях заболевания и смертях, фиксируемых в учреждении.
Регулярно (ежедневно или еженедельно) готовьте эпидемиологические бюллетени или ситуационные отчеты и распространяйте их среди партнеров на районном и национальном уровне (см. приложение 7 «Описание ситуационного отчета о вспышке»).
Привлекайте все секторы (здравоохранение, WaSH, продвижение гигиены и т.п.) и партнеров (национальные органы власти, национальных и международных партнеров) для распространения информации о вспышке для направления и адаптации деятельности по профилактике и контролю. Партнеры должны обмениваться информацией для определения направлений действий.
При наличии, изучите исторические данные относительно предыдущих вспышек для более точного толкования результатов анализа.
Рассмотрите целесообразность проведения эпидемиологических исследований (в частности, по методам KAP и «случай-контроль») для выявления факторов риска и паттернов передачи заболевания.

Описательная эпидемиология

По лицу

Описывайте случаи (подозреваемые и подтвержденные) по возрасту (до 5 лет и старше 5 лет) в общинах и медицинских учреждениях для идентификации и описания пострадавшего населения. При наличии данных о численности населения количество случаев может быть выражено с помощью показателя уровня инцидентности (IR) и показателя поражения (AR).
Учитывайте количество госпитализированных пациентов и распределение случаев по уровню обезвоживания или плану лечения.
Предоставляйте данные о количестве смертей (в медицинском учреждении и общине) на региональном или районном уровне в динамике. Риск смерти от холеры обычно выражается с помощью коэффициента летальности (CFR), исчисляемого путем разделения количества смертей, связанных с холерой, на общее количество случаев холеры (подозреваемых и подтвержденных).

По времени

Опишите случаи заболевания и смерти в динамике для отслеживания развития и масштабов эпидемии; данные обычно подаются в виде эпидемической кривой на гистограмме, отражающей количество случаев заболевания по дате обращения или появлению симптомов.
Риск смерти от холеры обычно выражается с помощью эпидемической кривой, отражающей CFR за определенный период времени (день, неделю или месяц). Обычно она изображается в виде линии, наложенной на столбчатую диаграмму.

По месту

Предоставьте данные касательно географического распределения случаев по месту жительства (деревня, район и регион) для выявления пострадавших местностей с повышенным риском и мониторинга распространения вспышки.
По возможности собирайте данные о ГИС-расположении и производите картирование домохозяйств пациентов и источников воды. Это поможет определить местности с высоким уровнем риска. Сбор этих данных могут осуществлять группы по вопросам WaSH/окружающей среды, волонтеры, медицинские работники на базе общин и другие лица, занимающиеся продвижением здорового образа жизни или следящие за распространением гигиенических наборов среди пациентов.

Уровень инцидентности (IR)

Показатель IR отображает скорость, с которой выявляются новые случаи заболевания в течение определенного промежутка времени (обычно в течение недели) в определенной местности или специфической группе населения (например, определенной возрастной группе).
Показатель IR выражается в процентах, на 1 000, на 10 000 человек или даже больше, если случаев заболеваний немного.
Он помогает отследить развитие эпидемии и скорость ее распространения. Его можно сравнивать для разных групп или местностей, поскольку инцидентность корректируется по группе населения.

Показатель поражения (AR)

Показатель AR — это кумулятивная инцидентность холеры в течение определенного промежутка времени (обычно берется продолжительность эпидемии) в определенной местности или группе населения.
Показатель AR обычно выражается в процентах и рассчитывается по возрасту и местности.
Он определяет влияние эпидемии на население.
- В сельских общинах с низкой плотностью населения показатели AR могут варьироваться на невысоком уровне (0,1–2%).
- В густонаселенных местах (например, в городах, лагерях для беженцев) показатели AR обычно выше (1–5%).
- В отсутствие иммунитета, низкого качества воды и санитарных условий показатель AR может превышать 5%.

Коэффициент летальности (CFR)

CFR обозначает долю смертей от холеры в отношении к общему количеству случаев заболевания в течение определенного периода времени и выражается в процентах.
Случаи смерти, произошедшие в ОЛХ/ЦЛХ и общинах, фиксируются и анализируются отдельно. Рассчитывайте CFR для смертей в ОЛХ/ЦЛХ и в общинах.
Коэффициент CFR, рассчитанный на основе смертей и случаев заболевания, зарегистрированных в определенном медицинском учреждении, является показателем надлежащего ведения случаев и доступности лечения. Смерть человека от холеры в любой момент после прибытия в медицинское учреждение считается смертью, произошедшей в заведении.
При отсутствии надлежащего лечения пациентов с тяжелым обезвоживанием CFR холеры может достигать 50%. При соответствующем и надлежащем лечении холеры не должен умереть ни один пациент. При этом считается, что центры по лечению, где коэффициент CFR не превышает 1%, обеспечивают лечение на должном уровне.
Высокий коэффициент CFR может указывать на:
- ограниченный доступ к лечению — пациенты прибывают в медицинское учреждение на позднем этапе развития заболевания (с тяжелым обезвоживанием) из-за удаленности учреждений и отсутствия средств передвижения, культурных барьеров, верований или дезинформации о том, когда и куда обращаться за лечением; а также из-за стоимости лечения;
  ненадлежащее ведение случаев, обусловленное такими факторами, как отсутствие соответствующим образом подготовленных медицинских работников, недостаток материального обеспечения и переполненность медицинских учреждений; и/или необъективность наблюдения в учреждениях: более точная регистрация количества смертей, чем количество случаев заболевания (например, отсутствие регистрации амбулаторных случаев).
Высокий CFR указывает на необходимость оценки лечебной структуры, в том числе возможностей раннего доступа к лечению, для выявления причин и внедрения корректирующих мероприятий (см. раздел 6 «Заведения по лечению холеры»).

Лабораторный контроль

После объявления вспышки регистрируйте и сообщайте о любом лице с подозрением на холеру.
- Важно помнить: В местности, где было объявлено о вспышке холеры, любое лицо, имеющее острую водянистую диарею или умирающее от нее, считается подозреваемым случаем.
После объявления вспышки нет необходимости лабораторно подтверждать все подозреваемые случаи.
Проводите лабораторное подтверждение заболевания с помощью культурального исследования или ПЦР-тестирования в каждой местности (районе, области или регионе), где ранее не фиксировались случаи холеры (см. раздел 2 «Подтверждение вспышки»).
Проводите периодическое взятие образцов у подозреваемых случаев для отслеживания вспышки, определения профиля чувствительности к противомикробным препаратам и непрерывного мониторинга штаммов.
- При наличии БДТ отправляйте образцы пациентов с положительным результатом БДТ в лабораторию. В противном случае отправляйте образцы пациентов с тяжелым обезвоживанием.
- Количество собранных и исследованных образцов зависит от лабораторных возможностей и масштаба вспышки.
- В идеале, каждое стационарное медицинское учреждение должно предоставлять не менее пяти образцов пациентов (отобранных случайным образом) еженедельно.
- Для изолятов, в которых было подтверждено наличие инфекции, следует проводить тест на чувствительность к противомикробным препаратам с целью определения направления антибиотикотерапии, однако в отдельных случаях в этом нет необходимости. Еженедельно следует проверять не менее одного изолята из каждой пострадавшей местности для отслеживания паттернов чувствительности к противомикробным препаратам.
- Результаты тестов на чувствительность к противомикробным препаратам следует сообщать медицинским работникам, чтобы они могли соответственно адаптировать антибиотикотерапию (см. раздел 7 «Ведение случаев в лечебных учреждениях»)
В случае большой или общенациональной вспышки заболевания следует выбрать репрезентативное количество учреждений здравоохранения или ОЛХ/ЦЛХ (пункты дозорного надзора), которые будут собирать и отправлять образцы на тестирование. Пункты дозорного надзора следует выбирать так, чтобы они представляли основные пострадавшие местности.
- Свяжитесь с международными референс-лабораториями для внешнего контроля качества и направления образцов для дальнейшей характеристики, например, по методу молекулярного ДНК-анализа.
For additional information, see:
- GTFCC. Technical Note—Introduction of DNA-based identification and typing methods to public health practitioners for epidemiological investigation of cholera outbreaks. June 2017.
- GTFCC. Interim guidance on cholera surveillance. 2017

Надзор за окружающей средой

Взятие образцов из окружающей среды для обнаружения вспышек, вызванных штаммами V. cholerae, непосредственно не является необходимым для целей общественного здоровья, за исключением необычных обстоятельств, в которых холера является редким или неизвестным явлением и, вероятно, имеет единственный источник распространения. При анализе воды следует сосредотачиваться на определении уровней ОСХ и проведении основных тестов на фекальное загрязнение. Взятие образцов из окружающей среды является полезным для целей долгосрочного мониторинга и идентификации штаммов, то есть преимущественно определяется исследовательским интересом и мониторингом элиминации, выходящими за пределы сферы охвата данного документа.