Обзор процесса лечения

• Быстрый доступ к регидратационной терапии является первейшим инструментом для лечения пациентов, имеющих полный клинический спектр симптомов холеры.
  Пациентов, не имеющих признаков обезвоживания, лечат с помощью растворов для пероральной регидратации (РПР) в домашних условиях, общинах или в медицинских учреждениях. Пункты пероральной регидратации (ППР) обеспечивают население РПР.
• Пациентов, имеющих признаки обезвоживания, лечат с помощью РПР под пристальным наблюдением в заведениях по лечению холеры.
• Пациенты с тяжелым обезвоживанием нуждаются во внутривенной регидратации, лечении антибиотиками и тщательном мониторинге в заведении по лечению холеры.
   

Доступ к лечению холеры

• Выберите места расположения ППР и стационарных заведений по лечению холеры (ОЛХ/ЦЛХ), которые позволят обеспечить быстрый доступ для пациентов из пострадавших общин.
• ППР должны быть максимально децентрализованными и иметь возможность направлять пациентов в более централизованные ОЛХ/ЦЛХ.
• Факторы, которые следует учитывать при выборе мест расположения:
  • местности с высоким уровнем инцидентности, большим количеством пациентов или смертей в общинах, высоким CFR;
  • местности с ограниченным доступом к медицинской помощи по географическим, экономическим или социальным причинам.
• По возможности привлекайте к выбору мест расположения представителей общин и местных органов власти.

Пункты пероральной регидратации (ППР)

• Быстрое обеспечение пациентов растворами для пероральной регидратации (РПР) способно спасать жизни.
• ППР, как наиболее децентрализованное звено оказания помощи, проводят первичную регидратацию на уровне общин.
• Для обеспечения пациентов РПР не нужна специфическая структура: ППР могут быть стационарными, мобильными или интегрированными в структуру медицинского учреждения; при этом они не предусматривают оказания помощи в ночное время. Чтобы ППР не стали очагом инфекции, в них необходимо внедрять меры по ПИИК.
• ППР обеспечивают пероральное лечение пациентов с подозрением на холеру и обезвоживанием, а также направляют пациентов с умеренным или тяжелым обезвоживанием в учреждения по лечению холеры (по возможности после начала приема РПР).
• ППР должны оказывать помощь в дневное время 7 дней в неделю.
• По возможности следует привлекать и проводить подготовку медицинских работников или волонтеров от общин к приготовлению и распространению РПР в общине, оценке состояния и лечению пациентов, а также направлению пациентов с умеренным или тяжелым обезвоживанием для получения дальнейшего лечения.
• Любая программа предоставления РПР также является эффективным механизмом просвещения в области здоровья и гигиены.

Стационарные учреждения по лечению холеры (ОЛХ/ЦЛХ)

• Центры лечения холеры (ЦЛХ) и меньшего размера отделения по лечению холеры (ОЛХ) — это стационарные медицинские структуры, создаваемые во время вспышек холеры для изоляции и лечения пациентов.
• Традиционно ОЛХ имеют меньшие возможности и действуют в существующих медицинских учреждениях, тогда как ЦЛХ — это независимые структуры с бóльшими возможностями. Впрочем, нет четкого определения понятий ОЛХ или ЦЛХ, и эти названия иногда используются как взаимозаменяемые. Принципы ухода за пациентами и поддержания гигиены являются одинаковыми для обоих типов учреждений.
• ОЛХ/ЦЛХ должны круглосуточно обеспечивать пероральную и в/в регидратацию.
• ОЛХ/ЦЛХ создаются для обеспечения доступа к лечению для наибольшего количества пациентов в пострадавших местностях. Следует привлекать жителей общины к созданию ОЛХ/ЦЛХ, чтобы быть уверенными, что они будут обращаться в эти учреждения.
• Несмотря на отсутствие стандартного планирования ОЛХ/ЦЛХ, следует соблюдать ряд принципов, а именно принцип однонаправленного потока пациентов и принцип разделения зон ухода за пациентами и зон, предназначенных исключительно для персонала.
• ОЛХ/ЦЛХ можно организовывать в изолированных отделениях больниц или медицинских центров, палатках на территории медицинского центра или специальных отделениях зданий общественного пользования, таких как спортивные заведения.
• Во время больших эпидемий палаточными структурами, предназначенными для размещения большого количества больных холерой, проще управлять по сравнению с другими вариантами размещения.
• В городских центрах или в конкретных условиях промежуточная структура, иногда называемая центром стабилизации, может использоваться для обеспечения пероральной регидратации, а также инициирования инфузионной терапии перед переводом пациента с тяжелым обезвоживанием в ОЛХ/ЦЛХ.
• ОЛХ/ЦЛХ должны строго соблюдать меры по ПИИК для минимизации риска распространения инфекции.

Персонал и материальное обеспечение ОЛХ/ЦЛХ

• Во время вспышки заболевания ОЛХ/ЦЛХ должны работать круглосуточно. Создайте план ротации персонала.
• Проведите обучение  клиническому ведению случаев, чтобы обеспечить способность специалистов лечить обезвоживание и общие осложнения. Используйте протоколы, утвержденные Министерством здравоохранения.
• Проведите обучение касательно мероприятий по ПИИК, в частности, предотвращения передачи инфекции на уровне учреждения, использования средств защиты, таких как перчатки и фартуки, безопасного приготовления и использования растворов хлора различной концентрации, процедур дезинфекции и управления отходами.
• Разместите рабочие памятки по лечению и протоколы ПИИК в рабочих зонах для быстрой справки.
• Обеспечьте достаточные поставки для каждого медицинского учреждения и ППР, способного оказывать помощь пациентам с холерой. Не следует ограничивать снабжение растворами для инфузионной терапии, поскольку для лечения большинства пациентов необходимы только РПР.
• Готовьте достаточное количество РПР, используя безопасную воду, для удовлетворения повседневных потребностей.
• РПР следует утилизировать через 12 часов в случае их хранения при комнатной температуре или через 24 часа в случае хранения в холодильнике.
• В соответствующих заведениях всегда должен быть запас воды на 3 дня.
• Организуйте достаточные поставки средств WaSH, в том числе хлора, тест-систем для измерения остаточного свободного хлора, материалов для очистки, ведер для приготовления растворов хлора, средств индивидуальной защиты, станций для мытья рук, контейнеров для отходов, тележек/тачек, пакетов для тел и т.д.
• Управление запасами — ключевой элемент функционирования ОЛХ/ЦЛХ и ППР. Во время эпидемии объемы использования материалов могут существенно изменяться. В зависимости от надежности и регулярности поставок, на местах должно храниться минимальное количество запасов на 3 дня или больше. По возможности управлением поставок должен заниматься специальный персонал.

Организация и функции ОЛХ/ЦЛХ

• Организация ОЛХ/ЦЛХ должна упрощать процесс оказания помощи пациентам с холерой, а также минимизировать риск распространения инфекции в местах оказания такой помощи.
  • Необходимо четко разграничить разные зоны структуры (такие как зоны для лечения пациентов и зоны, предназначенные исключительно для персонала).
  • Поток пациентов должен быть однонаправленным и подчиняться строгим правилам.
  • С каждым пациентом должен присутствовать только один человек, осуществляющий уход за ним.
  • Точки входа и выхода должны быть четко обозначены.
  • В ОЛХ/ЦЛХ должны быть отделены туалеты и ванные/душевые комнаты только для пациентов. По возможности должны быть предусмотрены отдельные помещения для персонала.
  • По возможности также должны быть предусмотрены отдельные зоны оказания медицинской помощи для пациентов разного пола.
  • Во время оборудования туалетов и душевых/ванных особое внимание следует уделять приспособлению этих помещений к нуждам уязвимых групп населения, в частности лиц с инвалидностью, пожилых людей и беременных женщин.
• ОЛХ/ЦЛХ выполняют следующие основные функции:
  • оценка уровня обезвоживания пациентов;
  • регистрация пациентов;
  • обеспечение лечения, в частности, инфузионной терапии, лечение РПР, цинком и антибиотиками;
  • обеспечение непосредственного ухода за пациентами, в том числе питания и личной гигиены;
  • профилактика инфекции и инфекционный контроль с помощью соответствующих мер, связанных с обработкой воды, очищением и дезинфекцией лечебной структуры, приготовлением пищи, стиркой, обращением с отходами, очищением и дезинфекцией транспортных средств для перевозки пациентов и обращением с телами умерших;
  • санитарное просвещение пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход за ними, в вопросах здоровья и гигиены;
  • защита и охрана окружающей среды за счет назначения лица, ответственного за информирование и контроль потока пациентов, а также за защиту запасов (пищевых продуктов, медицинских препаратов, материалов) и охрану периметра.
• Выделите в ОЛХ/ЦЛХ следующие зоны (рисунок 2):
  • вход и выход (скрининг пациентов и зона мытья рук)
  • зона обсервации для пациентов с умеренным обезвоживанием или отсутствием признаков обезвоживания (план A и B)
  • зона госпитализации (план С)
  • зона для персонала, кабинеты и т.п.
  • зона выздоровления для пациентов, у которых отсутствуют признаки обезвоживания
  • зона управления отходами (прачечная, зона сбора отходов и т.п.)
  • морг

Рисунок 2. План ОЛХ/ЦЛХ

Условные обозначения

1. Вход/выход и зона дезинфекции
2. Зона обсервации
3. Зона для персонала (кухня, прачечная)
4. Зона госпитализации
5. Зона выздоровления
6. Морг
7. Зона управления отходами
8. Транспортная зона

Мероприятия по ПИИК в ОЛХ/ЦЛХ

Чтобы лечебные структуры не стали очагом заражения холерой, чрезвычайно важно обеспечить соблюдение мер по ПИИК. Надлежащий уровень WaSH является незаменимой составляющей ухода за пациентами и мер по ПИИК внутри и вблизи ОЛХ/ЦЛХ.

• Организуйте в ОЛХ/ЦЛХ четко разграниченные зоны с однонаправленным потоком пациентов.
• Обеспечьте наличие зон для мытья рук с мылом и безопасной водой для работников и лиц, осуществляющих уход за пациентами в каждой палате, а также на входе и выходе ОЛХ/ЦЛХ.
• Обеспечьте регулярную поставку ведер, одежды, растворов хлора, материалов для очистки, средств индивидуальной защиты, распылителей, контейнеров для мусора и «холерных» кроватей.
• Обеспечьте внедрение мер по безопасной утилизации выделений и рвотных масс. По возможности пациенты и все прочие лица должны пользоваться отдельными уборными. По возможности пациенты разного пола должны пользоваться отдельными уборными.
• Обеспечьте достаточное количество воды для покрытия ежедневных потребностей пациентов, лиц, осуществляющих уход за ними, и персонала из расчета 60 литров на пациента в день и 15 литров на лицо, осуществляющее уход. Этот объем может отличаться в зависимости от контекста, культуры и климата. Если на месте или поблизости нет источника воды, который был бы защищен от загрязнения, удобен для использования и мог бы обеспечить заведение достаточным объемом воды, следует организовать поставку воды автотранспортом.
• Готовьте растворы хлора для дезинфекции по назначению (см. приложение 9 «Растворы хлора по назначению»).
  • Используйте 2% раствор хлора для дезинфекции тел умерших и биологических жидкостей (в том числе рвотных масс и фекалий).
  • Используйте 0,2% раствор хлора для дезинфекции всех частей отделений по лечению холеры, полов, уборных, кухни, туалетов и душевых/ванных комнат, кроватей, постельного белья, одежды, столовых принадлежностей, контейнеров и посуды, контейнеров для мусора и крышек к ним, транспортных средств, используемых для перевозки пациентов, и средств индивидуальной защиты (перчаток, фартуков, очков и т.п.).

Таблица 1. Пути передачи инфекции и основные правила лечения в ОЛХ/ЦЛХ

For additional information, see GTFCC. Technical Note – Organization of case management during a cholera outbreak. June 2017

• В станциях для мытья рук следует использовать мыльный раствор для очищения рук и кожи. Если мыло отсутствуют, используйте антисептическое средство для рук на спиртовой основе (ABHR). Если и мыло, и ABHR отсутствуют, используйте 0,05% раствор хлора.
• Медицинские работники должны мыть руки согласно алгоритму «Пять моментов для гигиены рук» (Five moments of hand hygiene) ВОЗ:
  • перед контактом с пациентом;
  • перед проведением чистых или асептических процедур;
  • после контакта с биологическими жидкостями пациента или в случаях, когда существует риск такого контакта (т.е. после контакта с потенциально загрязненными оборудованием или материалами, такими как грязное белье, отходы, посуда, рвотные массы или ведра для фекалий)
  • после контакта с пациентом;
  • после контакта с объектами, окружающими пациента.
• Также медицинские работники должны мыть руки после входа в и выхода из зон для размещения пациентов, после пользования уборной или контакта с детскими фекалиями, после контакта с телами умерших и перед приготовлением или обработкой пищи.
• Постельное белье и одежду следует дезинфицировать 0,2% раствором хлора и высушивать на солнце. Если хлора нет в наличии, постельное белье и одежду пациентов можно дезинфицировать путем кипячения в течение 5 минут и высушивания под прямыми солнечными лучами, или стирки с мылом и тщательного высушивания под прямыми солнечными лучами.
• Обеспечьте правильное обращение с отходами и дренаж.
  • Создайте в ОЛХ/ЦЛХ эффективную дренажную систему во избежание затопления загрязненных помещений (уборных, прачечных, зон управления отходами).
  • Обеспечьте управление дренажом в ОЛХ/ЦЛХ, обеспечивающее предотвращение загрязнения окружающей территории и грунтовых вод.
  • Обеспечьте регулярную очистку от биологических жидкостей (в том числе фекалий и рвотных масс) выгребных ям для пациентов с холерой.
  • Не рекомендуется наливать раствор хлора непосредственно в выгребные ямы.
  • Не рекомендуется наливать раствор хлора непосредственно в выгребные ямы.
  • Уборщики, персонал, работающий с хлором, и лица, ответственные за управление отходами, должны пройти надлежащую подготовку по ПИИК и использовать необходимые средства индивидуальной защиты. Средства индивидуальной защиты и одежду следует очищать с использованием 0,2% раствора хлора и высушивать на солнце.
• Обеспечьте соблюдение основных правил в ОЛХ/ЦЛХ для минимизации риска распространения инфекции (таблица 1).

Оценка ОЛХ/ЦЛХ

• Своевременный доступ к надлежащей регидратации имеет ключевое значение для предотвращения смертности от холеры. Если лечение осуществляется должным образом, ни один госпитализированный пациент не должен умереть от холеры.
• Смерть может наступать из-за несвоевременного прибытия в ОЛХ/ЦЛХ или несвоевременного получения надлежащей неотложной помощи в связи с, например, перегруженностью персонала, отсутствием подготовленного персонала или недостаточным материальным обеспечением.
• Во время вспышки многим пациентам может потребоваться неотложная помощь, поэтому важно, чтобы ОЛХ/ЦЛХ и другие медицинские учреждения были заранее подготовлены к реагированию.
• Проведите оценку учреждений здравоохранения для выявления пробелов и действий, которые следует предпринять для обеспечения надлежащего доступа к лечению(см. приложение 10 «Форма для оценки ОЛХ/ЦЛХ»).
• Основные элементы, на которые следует обращать внимание при оценке:
  • снабжение, хранение и качество воды;
  • мероприятия по ПИИК;
  • план и организация заведения;
  • зоны скрининга, приема пациентов и обсервации;
  • зона госпитализации;
  • кухня и зоны приготовления пищи;
  • водоснабжение и санитария, состояние уборных, прачечной и ванных/душевых комнат, а также дренаж и вероятность загрязнения грунтовых вод;
  • обращение с отходами;
  • обращение с отходами;
  • наличие необходимых процедур и протоколов;
  • запасы и снабжение;
  • управление данными;
  • кадровое обеспечение;
  • просвещение в вопросах здоровья и гигиены.

Дополнительные ресурсы: 

1. Technical Note Organization of Case Management during a Cholera Outbreak. Global Task Force on Cholera Control. June 2017 https://www.who.int/cholera/task_force/GTFCC-Case-Management.pdf?ua=1
2. Cholera outbreak: assessing the outbreak response and improving preparedness. Global Task Force on Cholera Control. 2010 https://www.who.int/cholera/publications/OutbreakAssessment/en/
3. Managing a cholera epidemic. Chapter 6. Setting up cholera treatment facilities and chapter 7. Organisation of cholera treatment facilities. MSF. August 2017. https://samumsf.org/sites/default/files/2018-10/Management%20of%20a%20Cholera%20Epidemic.pdf
4. Case management and infection control in health facilities and treatment sites. UNICEF Cholera Toolkit. 2013 https://www.unicef.org/cholera/index_71215.html
5. Technical Note: Water, Sanitation and Hygiene and Infection Prevention and Control in Cholera Treatment Structures. Global Task Force on Cholera Control. January 2019 https://www.who.int/cholera/task_force/technical-note-WASH-IPC-CTCCTU-2019.pdf?ua=1