- Без лечения холера может убивать до 50% пациентов с тяжелым течением заболевания. Своевременное и должное лечение значительно снижает риск смерти.
- Хотя ориентиром для холеры является CFR, не превышающий 1%, смерть от обезвоживания вследствие этого заболевания не должна случаться.
- Приблизительно у 80% лиц, инфицированных холерой, заболевание протекает безсимптомно, однако такие лица могут также передавать заболевание, выделяя бактерии V. cholerae в окружающую среду. Бактерии холеры присутствуют в фекалиях инфицированного лица в течение 14 дней после заражения
Таблица 2. Степень обезвоживания, признаки и планы лечения пациентов с холерой
- У примерно 20% пациентов с симптомами холеры развивается острая водянистая диарея, которая приводит к тяжелому обезвоживанию и смерти при отсутствии лечения.
- Тяжесть течения заболевания коррелирует с количеством попавших в организм бактерий V. cholerae, наличием иммунитета вследствие предыдущего инфицирования или вакцинации, применением искусственного вскармливания и, как следствие, отсутствием пассивного иммунитета у младенцев, недоеданием, наличием иммунодефицита, снижением способности нейтрализации возбудителя и принадлежностью крови к группе О.
Оценка и медицинская сортировка пациентов
- Оценка степени обезвоживания пациента необходима для определения плана лечения (таблица 2).
- Тяжелое обезвоживание является состоянием, требующим неотложной медицинской помощи. Быстрая диагностика и лечение способны спасти жизнь.
- Пациенты, у которых отсутствуют признаки обезвоживания или присутствуют некоторые признаки обезвоживания, успешно выздоравливают при своевременном применении РПР.
- Пациенты с умеренным или тяжелым обезвоживанием нуждаются в госпитализации в ОЛХ/ЦЛХ. Пациенты, у которых отсутствуют признаки обезвоживания, могут лечиться дома, в ППР или амбулаторном отделении ОЛХ/ЦЛХ.
Регистрация и госпитализация пациентов
- Внесите данные пациента в список/реестр, используемый в ОЛХ/ЦЛХ или ППР.
- Для каждого пациента заполняйте форму о приеме и медицинской сортировке с указанием личных и клинических данных, результатов физикального осмотра и диагностики, данных касательно лечения и лабораторных исследований (результатов БДТ, образцов, собранных и отправленных для проведения культурального исследования). Позже следует отметить также результат лечения (выписан, выписан по инициативе пациента, переведен, смерть). См. раздел приложение 12 «Форма госпитализации и медицинская сортировка»
- Лечение назначается исходя из уровня обезвоживания пациента. Пациент может иметь тяжелое или умеренное обезвоживание или не иметь обезвоживания вообще. Пациентов, у которых отсутствуют признаки обезвоживания или присутствуют некоторые признаки обезвоживания, лечат с помощью РПР (планы А и В соответственно). Пациенты с тяжелым обезвоживанием нуждаются в/в регидратации (план C) См. приложение 11 «Блок-схема ведения случаев холеры».
- Лечение по плану А предполагает регидратацию с помощью РПР. Ее можно проводить в домашних условиях, в ППР или амбулаторном отделении ОЛХ/ЦЛХ. План А не требует госпитализации в стационарное отделение ОЛХ/ЦЛХ, однако пациентам, получающим медицинскую помощь в лечебной структуре, следует обеспечить наблюдение в течение 2–4 часов перед выпиской. Таких пациентов также следует вносить в список пациентов/реестра.
- Лечение по планам B и C требует госпитализации в стационарное отделение ОЛХ/ЦЛХ для восполнения потерь жидкости, зафиксированных на момент госпитализации.
- Лечения по плану C и инфузионной терапии требуют только пациенты с тяжелым обезвоживанием. После того как у пациента восстанавливается способность безопасно потреблять жидкость, план С дополняется РПР.
- Антибиотики назначаются пациентам с тяжелым обезвоживанием, а также пациентам, имеющим частые эпизоды диареи (по меньшей мере один эпизод в час в течение первых 4 часов лечения), не отвечающим на лечение (у которых обезвоживание сохраняется после завершения начальной 4-часовой регидратационной терапии) или имеющим сопутствующие состояния или заболевания, которые осложняют течение и лечение холеры независимо от степени обезвоживания (см. ниже информацию об антибиотикотерапии).
- Детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет следует немедленно назначать добавки с цинком (20 мг цинка перорально в течение 10 дней) для уменьшения объемов стула и длительности эпизодов диареи независимо от степени обезвоживания.
Приготовление и применение РПР
- Для приготовления РПР используется безопасная вода, обработанная с использованием соответствующих методов (см. приложение 13 «Методы обработки бытовой воды»).
- Свежие РПР нужно готовить каждый день. РПР следует хранить в течение не более 12 часов при комнатной температуре или до 24 часов в холодильнике. Для приготовления РПР используются готовые саше, содержащие соли и минералы.
- РПР следует принимать регулярно небольшими порциями. Если прием РПР вызывает рвоту у пациента, его следует замедлить и постепенно наращивать после прекращения рвоты.
- Кроме объемов РПР, определенных планом лечения, пациенты должны принимать РПР дополнительно, чтобы компенсировать текущие потери жидкости, вызванные длительной диареей и рвотой.
План А. Пероральная регидратация для пациентов, у которых отсутствуют признаки обезвоживания
- Пациентов, не имеющих признаков обезвоживания, лечат с помощью РПР.
- Пациенты, у которых отсутствуют признаки обезвоживания, не нуждаются в госпитализации в стационарное отделение ОЛХ/ЦЛХ. Они могут лечиться дома, в ППР или амбулаторном отделении ОЛХ/ЦЛХ.
- Если пациент получает лечение в ППР или ОЛХ/ЦЛХ:
- наблюдайте за пациентом в течение 2–4 часов, чтобы убедиться, что он нормально переносит лечение РПР, а также
- предоставьте четкие инструкции по уходу во время обсервации и перед отправкой пациента домой. Рекомендуйте пациенту или лицу, осуществляющему уход за ним, принимать/давать пациенту РПР после каждого жидкого стула и немедленно вернуться в лечебную структуру, если состояние пациента будет ухудшаться (многократная рвота, увеличение количества стула, отказ или неспособность пациента пить или есть).
- Пациент должен принимать РПР после каждого жидкого стула для поддержания водного баланса до прекращения диареи.
- После каждого жидкого стула давайте пациенту необходимый объем РПР (таблица 3).
План В. Пероральная регидратация для пациентов, у которых присутствуют некоторые признаки обезвоживания
- Пациенты, имеющие некоторые признаки обезвоживания, требуют госпитализации в ОЛХ/ЦЛХ.
- В течение первых 4 часов начального лечения им следует давать РПР в дозировке, определяемой по весу пациента (75 мл/кг).
- Дополнительно давайте пациенту установленный объем РПР для восполнения потерь жидкости вследствие продолжающейся диареи (согласно таблице 3).
Таблица 3. Объем РПР, который следует давать пациентам после каждого жидкого стула, по возрастной группе
- Пациенты с некоторыми признаками обезвоживания не нуждаются в инфузионной терапии, но за их состоянием необходимо внимательно наблюдать в течение первых 4 часов.
- Если у пациента наблюдается сильная рвота, он не способен пить или в любой момент у него появляются признаки сильного обезвоживания, следует немедленно перейти к лечению по плану С.
- Если у пациента все еще сохраняется обезвоживание после завершения начальной 4-часовой регидратационной терапии, повторите лечение по плану B в течение 4 часов и проведите повторную оценку степени обезвоживания.
- Если у пациента нет признаков обезвоживания после завершения начальной 4-часовой регидратационной терапии, его можно выписывать и отправлять домой. Рекомендуйте пациенту или лицу, осуществляющему уход за ним, принимать/давать пациенту РПР после каждого жидкого стула и немедленно вернуться в лечебную структуру, если состояние пациента будет ухудшаться (многократная рвота, увеличение количества стула, отказ или неспособность пациента пить или есть).
План С. Инфузионная терапия для случаев тяжелого обезвоживания
- Тяжелое обезвоживание является состоянием, требующим неотложной медицинской помощи. Судьбу пациента могут решить считанные секунды.
- Пациентам с тяжелым обезвоживанием следует немедленно начинать инфузионную терапию.
- Как только пациент сможет пить, инфузионную терапию следует дополнить приемом РПР (согласно таблице 3).
- Для начальной инфузионной терапии применяется лактат Рингера. Если лактата Рингера нет, для в/в регидратации можно использовать следующие растворы:
- физраствор;
- 5% раствор глюкозы с физраствором;
- солевой раствор для лечения холеры
- Не рекомендуется применять 5% раствор глюкозы (декстрозы) в чистом виде.
- Вводите лактат Рингера из расчета 100 мл/кг веса пациента, разделив общий объем на два периода. Для детей в возрасте до 1 года скорость инфузии во время каждого периода должна быть ниже (см. таблицу 4).
Таблица 4. Объем лактата Рингера по возрастной группе
- Для введения соответствующего количества жидкости в течение первого периода (болюсного введения) может потребоваться более одной инфузионной системы.
- Если внутривенная регидратация невозможна, и пациент не способен пить, РПР вводят с помощью назогастрального зонда. При первой возможности осуществляется переход на в/в регидратацию. Не используйте назогастральные зонды для пациентов, у которых наблюдается рвота.
- При наличии необходимых материалов и соответствующей подготовки у персонала можно использовать другие системные варианты доступа, такие как бедренная вена или внутрикостный доступ.
- Как только пациент приходит в себя рвота прекращается, следует поощрять прием РПР.
- Следует измерять объемы выведенной жидкости и добавлять эквивалентные объемы в дозировки, предусмотренные начальным лечением. Сначала жидкость можно вводить внутривенно, но как только пациент сможет безопасно пить, следует начинать прием РПР.
- Внимательно наблюдайте за состоянием пациента и регулярно проводите повторную оценку (каждые 15–30 минут).
- Проводите полную оценку каждые 6 часов для детей в возрасте до 1 года и каждые 3 часа для всех прочих категорий пациентов. Если уровень гидратации улучшился, и пациент способен пить, следует переходить к лечению по плану В при наличии некоторых признаков обезвоживания или к лечению по плану А при отсутствии признаков обезвоживания.
- Дети с тяжелым острым недоеданием (SAM), пожилые люди и пациенты с декомпенсированными хроническими состояниями (такими как застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, гипертония) особенно уязвимы к осложнениям, связанным с холерой.
- Отек легких может развиться из-за избыточного в/в ведения жидкости, а при недостатке введенной жидкости развивается почечная недостаточность. Гипогликемия и гипокалиемия угрожают детям с недоеданием, которым для регидратации вводят только лактат Рингера.
- Антибиотики способны уменьшать объемы и длительность диареи, а также сокращать период выделения V. cholerae.
- Антибиотики показаны:
- Антибиотики показаны:
- пациентам, которые имеют частые эпизоды диареи (по меньшей мере один эпизод в час в течение первых 4 часов лечения) или не отвечают на лечение (все еще имеющим обезвоживание после завершения начальной 4-часовой регидратационной терапии) — независимо от уровня обезвоживания; и
- пациентам с сопутствующими состояниями (в том числе беременным женщинам) или заболеваниями (такими как тяжелое острое недоедание или ВИЧ) — независимо от уровня обезвоживания.
- Антибиотики следует давать как только пациент сможет принимать лекарства перорально (после прекращения рвоты).
- Доксициклин: разовая доза (300 мг для взрослых; 2–4 мг/кг для детей до 12 лет) является приоритетным антибиотиком для всех пациентов, включая беременных женщин.
- Если задокументирована резистентность к доксициклину, взрослым следует давать азитромицин (1 г) или ципрофлоксацин (1 г) перорально разовой дозой. Детям младше 12 лет назначают азитромицин в дозировке 20 мг/кг (макс. 1 г) или ципрофлоксацин в дозировке 20 мг/кг (макс. 1 г) перорально разовой дозой. См. таблицу 5.
Таблица 5. Антибиотикотерапия
- Лаборатории должны мониторировать паттерны резистентности штамма в начале и во время вспышки и информировать клинический персонал для адаптации лечения соответствующим образом (см. раздел 4 «Мониторинг вспышки»).
- Массовая химиопрофилактика не рекомендована. Целесообразность проведения выборочной химиопрофилактики можно рассматривать в условиях высокого риска, например, в тюрьмах.
For additional information, see GTFCC. Technical Note – Use of antibiotics for the treatment and control of cholera. May 2018
- Добавки с цинком назначают детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, имеющим водянистую диарею, для уменьшения объемов стула и длительности эпизодов диареи (независимо от причины или степени обезвоживания). При наличии немедленно назначайте добавки с цинком (20 мг перорально в течение 10 дней).
- Цинк может уменьшать адсорбцию некоторых классов антибиотиков, включая ципрофлоксацин. Для сохранения эффекта таких антибиотиков их следует принимать за 2 часа до приема цинка или через 4–6 часов после приема цинка.
- Дети, получающие специальное питание для лечения SAM, не нуждаются в добавках с цинком, поскольку лечебное питание уже содержит цинк в достаточном количестве.
Выписка и просвещение в вопросах здоровья и гигиены
Рассматривайте возможность выписки, если:
- признаки обезвоживания отсутствуют;
- пациент способен принимать РПР без рвоты;
- эпизоды водянистой диареи отсутствуют в течение 4 часов;
- пациент способен ходить без помощи;
- у пациента присутствует мочеиспускание;
Перед выпиской:
- Пациенты должны получить инструкции относительно того, когда необходимо возвращаться в ОЛХ/ЦЛХ и как обеспечивать профилактику инфицирования холерой.
- Предоставьте пациентам и лицам, осуществляющим уход за ними, РПР и убедитесь, что они способны правильно готовить и принимать/давать РПР на дому без присмотра.
- Проинформируйте пациентов, членов их семей и лиц, осуществляющих уход за ними, о мерах и правилах, которые следует соблюдать на уровне домохозяйства:
- Пить и использовать безопасную воду.
- Мыть руки безопасной водой с мылом или использовать ABHR в критических случаях, в частности после посещения уборной или контакта с детскими фекалиями, а также перед приготовлением и употреблением пищи. Всегда мыть руки до и после ухода за пациентом, после контакта с загрязненными предметами (например, одеждой, бельем) или биологическими жидкостями.
- Тщательно проготавливать еду и употреблять ее сразу после приготовления.
- Менять и стирать с 0,2% раствором хлора постельное белье или одежду, которые могли контактировать с фекалиями больного холерой. Если хлора нет в наличии, постельное белье и одежду пациентов можно дезинфицировать путем кипячения в течение 5 минут и высушивания под прямыми солнечными лучами, или стирки с мылом и тщательного высушивания под прямыми солнечными лучами.
- Если у члена домохозяйства появляется острая водянистая диарея, следует начинать прием РПР и немедленно обратиться за медицинской помощью.
- Во время ухода за людьми, больными холерой, не угощайте едой и напитками людей, не являющихся членами домохозяйства больного.
- Разрешено принимать посетителей, если человек с холерой нуждается в компании; посетители должны придерживаться рекомендаций по гигиене рук.
- Для приготовления РПР следует использовать безопасную воду, обработанную с использованием соответствующих методов (см. приложение 13 «Методы обработки бытовой воды»).
- Следует готовить свежие РПР ежедневно и хранить их в течение не более 12 часов при комнатной температуре или до 24 часов в холодильнике.
- Для приготовления РПР используются готовые саше, содержащие соли и минералы. На упаковке указано, какой объем чистой воды необходим для растворения содержимого одного саше РПР.
- Для детей с недоеданием существует риск осложнений, связанных с холерой, а также смерти от заболевания.
- Следует направлять детей с SAM и подозрением на холеру в учреждения по лечению холеры (ОЛХ/ЦЛХ) для оказания им неотложной помощи.
- Для определения плана лечения необходимо провести оценку пищевого статуса и уровня обезвоживания ребенка.
- Для пероральной регидратации детей с SAM в период вспышки холеры используются стандартные РПР. Не используйте ReSoMal (раствор для регидратации при недоедании).
- В случае тяжелого обезвоживания, требующего инфузионной терапии, следует соблюдать рекомендации по регидратации детей с недоеданием.
- Важно наблюдать за процессом регидратации детей с SAM, поскольку существует серьезный риск гипергидратации.
- Грудное вскармливание и кормление лечебными смесями следует продолжать в течение всего процесса регидратации. see
Лечение холеры у беременных женщин
- Для беременных женщин с холерой существует значительно более высокий риск потери ребенка по сравнению с общей популяцией беременных женщин. Нет никаких доказательств повышения риска инфицирования или тяжести течения холеры среди беременных женщин.
- Риск потери плода обуславливается степенью обезвоживания и рвотой. Тяжелое обезвоживание и многократная рвота увеличивают риск потери плода.
- Антибиотикотерапию назначают всем беременным женщинам с холерой вне зависимости от степени обезвоживания. См. раздел выше информацию об антибиотикотерапии.
- Определить степень обезвоживания может быть достаточно сложно на поздних сроках беременности, что приводит к недооценке тяжести заболевания. Степень обезвоживания и лечение беременных женщин должны тщательно мониторироваться, чтобы поддерживать баланс жидкости в организме и нормальное систолическое артериальное давление для обеспечения достаточного кровообращения в матке.
- Профилактическое применение ОВХ считается безопасным и рекомендованным во время беременности(см. раздел 9 «Оральная вакцина против холеры»).
- В случае больших вспышек организуйте ЦЛХ/ОЛХ таким образом, чтобы обеспечить беременным женщинам конфиденциальность, особенно во время родов, и доступ к услугам в области репродуктивного здоровья.
Дополнительные ресурсы
- Technical Note Organization of Case Management during a Cholera Outbreak. Global Task Force on Cholera Control. June 2017 https://www.who.int/cholera/task_force/GTFCC-Case-Management.pdf?ua=1
- Cholera outbreak: assessing the outbreak response and improving preparedness. Global Task Force on Cholera Control. 2010 https://www.who.int/cholera/publications/OutbreakAssessment/en/
- Managing a cholera epidemic. Chapter 5. Cholera case management. MSF. August 2017. https://samumsf.org/sites/default/files/2018-10/Management%20of%20a%20Cholera%20Epidemic.pdf
- Technical Note Use of antibiotics for the treatment and control of cholera. Global Task Force on Cholera Control. May 2018 https://www.who.int/cholera/task_force/use-of-antibiotics-for-the-treatment-of-cholera.pdf?ua=1
- Updates on the management of severe acute malnutrition in infants and children. World Health Organization. 2013. http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/updates_management_SAM_infantandchildren/en/ Management of severe acute malnutrition in infants and children.
