Определения

Подтвержденный случай холеры

• Подозреваемый случай, имеющий V. cholerae серогруппы O1 или O139 по результатам культурального исследования или тестирования по методу ПЦР.

В странах, в которых имеются необходимые диагностические способности и никогда не было известно о наличии холеры или она была ликвидирована, было продемонстрировано, что серогруппы V. cholerae O1 и O139 являются токсигенными.

Вспышка холеры

• Вспышка холеры определяется как появление по меньшей мере одного подтвержденного случая холеры и доказательств ее передачи на местном уровне.

В районах с устойчивой (в течение всего года) передачей заболевания вспышка холеры определяется как неожиданное увеличение (по масштабам или срокам) количества подозреваемых случаев в течение 2 недель подряд, некоторые из которых подтверждены лабораторно. Такое увеличение требует соответствующего расследования и реагирования с применением дополнительных мер по реагированию на вспышки и их контролю.

Дополнительные указания, см. в приложении 1 «Сроки и обозначения».

Лабораторное подтверждение

• При наличии подозрений касательно вспышки холеры или при объявлении тревожного сигнала относительно холеры, собирайте образцы фекалий у пациентов, имеющих симптомы заболевания, и направляйте их в референс-лабораторию для микробиологического подтверждения с помощью культурального исследования и/или тестирования по методу ПЦР, а также для тестирования чувствительности к противомикробным препаратам.

• Имеющиеся на сегодняшний день БДТ не могут заменить культуральное исследование и/или ПЦР-тестирование для подтверждения случаев холеры (из-за низкой специфичности они могут показывать ложно позитивный результат); однако, если в учреждении здравоохранения имеются БДТ, приоритизируйте образцы с положительными результатами БДТ для лабораторного подтверждения.

• БДТ используются только как инструмент для раннего обнаружения вспышки и как основание для объявления тревожного сигнала относительно холеры, но не для подтверждения вспышки холеры. Во время объявленной вспышки холеры БДТ могут использоваться для определения образцов, которые должны отправляться в лабораторию для подтверждения.

• Проводите лабораторное подтверждение заболевания методом культурального исследования или ПЦР тестирования в каждой географической местности (районе, области или регионе), где ранее не фиксировались случаи холеры.

Необходимое количество образцов

• Лабораторное подтверждение с помощью культурального исследования или ПЦР-тестирования чрезвычайно важно для подтверждения вспышки холеры.

• Отбирайте образцы фекалий у первых подозреваемых случаев (5–10 образцов) и направляйте их в лабораторию для подтверждения.

• Объявляйте вспышку заболевания, если инфицирование V. cholerae серогруппы O1 или O139 подтверждено на основе культурального исследования или ПЦР-тестирования при наличии доказательств инфицирования на местном уровне (исключайте завезенные случаи). Правительство может объявлять вспышку холеры по рекомендации международных агентств, местных органов власти и неправительственных организаций (НПО).

• После объявления вспышки нет необходимости подтверждать все подозреваемые случаи. Клинического определения случая достаточно для мониторинга эпидемиологических тенденций.

• Определяйте паттерны чувствительности к противомикробным препаратам в первых лабораторно подтвержденных изолятах в начале вспышки с целью получения достаточной информации для назначения противомикробного лечения.

• После этого производите периодическое взятие образцов в каждой пострадавшей местности для подтверждения и тестирования чувствительности к противомикробным препаратам (см. раздел 4 «Мониторинг вспышки»).

  • При наличии БДТ приоритизируйте образцы с положительными результатами БДТ.

  Важно помнить, что подход к клиническому ведению случая определяется степенью обезвоживания пациента; клиническое ведение случаев не требует тестирования с помощью БДТ или лабораторного подтверждения.

Взятие, хранение и транспортировка образцов для подтверждения путем культурального исследования и ПЦР-тестирования

• Точность и надежность результатов тестирования зависит от правильности отбора, хранения и транспортировки образцов.

• Обеспечивайте отбор образцов (фекалий или ректальных мазков) у подозреваемых случаев в течение первых 4 дней с момента возникновения заболевания (когда патогены обычно присутствуют в наибольшей концентрации) и, по возможности, перед началом любой противомикробной терапии.

• Не следует откладывать регидратацию пациентов для отбора образца. Образцы можно отбирать после начала регидратации.

• Собранные образцы фекалий следует хранить в транспортной среде Кэри-Блэра. Транспортная среда Кэри-Блэра имеет срок годности до 1 года с даты изготовления и не требует охлаждения (ни перед использованием, ни после инокуляции). Среда пригодна для использования до появления признаков высыхания, заражения или изменения цвета.

• Для хранения образцов в транспортной среде Кэри-Блэра следует придерживаться следующего алгоритма.

  1. Возьмите образцы фекалий или ректальные мазки.

     1. Для взятия образцов фекалий:

        • Наберите небольшое количество фекалий, погрузив тампон с кончиком из хлопка или полиэстера в образец и выполнив вращательные движения.

        • Выньте тампон и осмотрите его на наличие видимого фекального материала.

     2. Для взятия ректальных мазков:

        • Увлажните тампон в транспортной среде Кэри-Блэра.

        • Введите тампон на 2–3 см вглубь сфинктера прямой кишки и совершите вращательные движения.

  2. Сразу поместите тампон в транспортную среду, протолкните его ко дну пробирки.

  3. Отломите и выбросьте верхнюю часть палочки, выступающей за края пробирки.

  4. Укажите имя или инициалы пациента, номер и тип образца, а также дату его взятия на пробирке со средой Кэри-Блэра.

  5. Обеспечьте доставку образцов в лабораторию в течение 7 дней с момента их взятия. Охлаждать образцы необязательно.

     • Если транспортной среды Кэри-Блэра нет в наличии:

       • Соберите образец свежих фекалий, не контактировавших с хлором или другим средством для дезинфекции. Поместите образец в чистый контейнер (без остатков хлора или иного дезинфекционного средства) с плотно прилегающей герметичной крышкой.

       • Доставьте в лабораторию в течение 2 часов при комнатной температуре.

• Если транспортная среда Кэри-Блэра отсутствует, и образец не удастся доставить в лабораторию в течение 2 часов, воспользуйтесь фильтровальной бумагой для хранения и транспортировки образца, следуя описанному ниже алгоритму.

  1. Для культурального исследования: используйте влажную фильтровальную бумагу.

     • Для культурального исследования жидкие фекалии помещают на фильтровальную бумагу и хранят во влажной среде.

     • С помощью пинцета окуните маленький диск фильтровальной бумаги в образец свежих фекалий, не контактировавших с хлором или дезинфекционным средством.

     • Поместите образец в микропробирку с крышкой на закрутке и добавьте несколько капель обычного физраствора, чтобы образец не пересыхал. Закрутите пробирку и храните при комнатной температуре.

  2. Для ПЦР-тестирования: используйте сухую фильтровальную бумагу.

     • Сухую фильтровальную бумагу можно использовать для транспортировки образцов фекалий с целью выявления специфического участка ДНК возбудителя методом ПЦР.

     • Капните небольшое количество жидких фекалий на сухую фильтровальную бумагу и дайте ему высохнуть.

     • После высыхания, с помощью пинцета поместите фильтровальную бумагу в микропробирку с крышкой на закрутке и храните при комнатной температуре. Не добавляйте физраствор в микропробирку.

• Все образцы следует отправлять в лабораторию, адресовав их координатору по вопросам холеры, вместе с формой запроса на проведение лабораторного исследования, содержащей следующую минимальную информацию: наименование медицинского учреждения, отделения или центра по лечению холеры (ОЛХ/ЦЛХ) или больницы, фамилия или инициалы пациента, возраст, место жительства, дата и время взятия образцов, симптомы (или план лечения), результат БДТ (если проводился) и тип необходимого исследования (культуральное исследование и/или ПЦР-тестирование на холеру).

• Для всех образцов:

  • Обеспечивайте хранение образцов при стабильной температуре окружающей среды. Не храните образцы в холодильнике, поскольку охлаждение может существенно снизить популяцию V. cholerae.

  • Не давайте образцам пересыхать (кроме случаев отправки образца на сухой фильтровальной бумаге для проведения ПЦР-тестирования). При необходимости добавляйте к образцу дополнительный физраствор.

  • Транспортируйте образцы в надлежащим образом промаркированном герметичном контейнере при температуре окружающей среды.

  • Убедитесь, что каждый образец и контейнер должным образом идентифицированы и сопровождаются формой запроса на проведение лабораторного исследования.

  • Перед отправкой убедитесь, что принимающая лаборатория имеет квалификацию и возможности для работы с конкретным типом образца (например, для проведения культурного исследования образцов на влажной фильтровальной бумаге или ПЦР-тестирования образцов на сухой фильтровальной бумаге).

Сообщения результатов лабораторных исследований

• Лаборатории регулярно обновляют базу данных всех полученных и исследованных образцов, а также результатов исследований.

• После завершения исследования лаборатории должны немедленно отправить результаты в:

  • медицинское учреждение, в которое пациент был госпитализирован, с указанием идентификационных данных (при наличии) для внесения результатов в реестр и медицинскую карту; а также

  • подразделение надзора за заболеваниями соответствующего органа власти в сфере здравоохранения (районного, областного и национального уровня) для обновления эпидемиологической информации и ситуационного отчета.

• Немедленно сообщайте результаты тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам соответствующей службе Министерства здравоохранения и соответствующим медицинским учреждениям для обеспечения надлежащего противомикробного лечения.

Дополнительные ресурсы

1.    Interim Guidance Document on Cholera Surveillance. Global Task Force on Cholera Control-Surveillance Working Group. June 2017. 
https://www.who.int/cholera/task_force/GTFCC-Guidance-cholera-surveillance.pdf?ua=1
2.    Interim Technical Note. The Use of Cholera Rapid Diagnostic Tests. lobal Task Force on Cholera Control-Surveillance Working Group. November 2016. 
https://www.who.int/cholera/task_force/Interim-guidance-cholera-RDT.pdf?ua=1
3.    Technical Guidelines for Integrated Disease Surveillance and Response in the African Region. Second Edition. 2010. 
https://www.afro.who.int/publications/technical-guidelines-integrated-disease-surveillance-and-response-african-region