Епідеміологічний нагляд

• Описуйте спалах у розрізі того, де він розгортається, кого вражає та як розвивається, для скерування заходів із контролю.
• Здійснюйте моніторинг та оцінювання впливу реалізованих втручань.

• Проводьте розслідування на місцях у постраждалих місцевостях для виявлення пацієнтів у громаді (активне виявлення випадків), досліджуйте можливі осередки зараження, визначайте фактори ризику та шляхи передавання інфекції. За можливості перевіряйте джерела води на предмет забруднення фекаліями та визначайте наявність залишкового вільного хлору (ЗВХ) у воді, яку плануєте хлорувати.

• Під час проведення розслідування на місцях здійснюйте також втручання, такі як надання засобів для оброблення води та РПР, а також поширюйте ключові повідомлення для забезпечення медичної просвіти. Слід пріоритизувати втручання, які стосуються домогосподарств та сусідів осіб, у яких було виявлено холеру.

• Здійсніть картування будинків осіб, у яких було виявлено холеру, та наявних поблизу джерел води. Це допоможе визначити місцевості, для яких існує ризик, скерувати втручання та моніторувати поширення захворювання.

• Впроваджуйте заходи з профілактики та контролю за наявності підозрілих або потенційно ризикованих контактів. За наявності ресурсів для їх виявлення можна проводити дослідження за методом «випадок-контроль» чи KAP. Не зволікайте із впровадженням заходів із профілактики та контролю.

Збирання даних

• У всіх закладах охорони здоров’я має бути в наявності та використовуватися стандартний перелік показників, і всі партнери повинні збирати однакові дані. За необхідності надайте зразок такого переліку  (див. додаток 5 «Зразок списку для реєстрації випадків холери»).

• Залежно від спроможностей країни відповідні реєстри можуть вестися в паперовій чи електронній формі.

• Інформація про випадок повинна включати: ім’я, вік, стать, місце проживання (із зазначенням найменшої визнаної адміністративної одиниці), дату відвідування, рівень зневоднення та план лікування, дані щодо госпіталізації, результат, дату виписки або смерті, номер зразка фекалій, результат ШДТ та лабораторного підтвердження (за допомогою культурального дослідження та/або ПЛР-тестування), а також статус вакцинації. У реєстрі також може зазначатися додаткова інформація щодо впливів/контактів, сфери діяльності, вагітності, харчового статусу, розташування будинку пацієнта у системі глобального позиціонування (GPS) тощо.

• Дані слід збирати щодня та повідомляти місцевим органам влади у сфері охорони здоров’я за допомогою визначених каналів зв’язку. Медичні картки пацієнтів та реєстри слід вести від початку епідемії і аж до її завершення.

• Впевніться, що медичні працівники на базі громад підготовлені та інтегровані у систему нагляду, а також систематично збирають інформацію та повідомляють про підозрювані випадки і смерті у громаді, особливо у віддаленій місцевості. Впроваджуйте систему нагляду на рівні громад за необхідності.

• Медичні працівники на базі громад мають вести облік та повідомляти заклади охорони здоров’я чи районні органи влади у сфері охорони здоров’я про кількість випадків захворювання та смертей, що сталися у громадах, де люди не звертаються за медичною допомогою і відповідно не зареєстровані у закладах охорони здоров’я (див. додаток 6 «Щотижнева форма нагляду на рівні громад»).

Повідомлення даних

• Повідомляйте підрозділам із нагляду за захворюваннями /органам влади у сфері охорони здоров’я (районного, регіонального чи національного рівня) агреговану кількість випадків захворювання та смертей від холери, як зареєстрованих у закладах охорони здоров’я, так і тих, що сталися у громадах, за віковими категоріями (віком до 5 років та віком 5 років і старше).
• Звітування може відбуватися за допомогою паперових звітних форм, електронних засобів чи телефоном.

• Перед повідомленням даних органам влади у сфері охорони здоров’я вищого рівня агрегуйте їх для кожного адміністративного рівня  (рисунок 1).

• Забезпечте, щоб партнери (НУО, міжнародні агенції тощо), які керують незалежними структурами з боротьби з холерою, також надавали дані місцевим органам влади у сфері охорони здоров’я (районного чи національного рівня).

• Збирайте, перевіряйте та аналізуйте дані на кожному адміністративному рівні системи охорони здоров’я для опису спалаху, моніторингу тенденцій, виявлення груп ризику серед населення, а також скерування заходів із профілактики та контролю.

• Лабораторії також мають повідомляти та надавати оновлення щодо кількості позитивних результатів та патернів чутливості до протимікробних препаратів підрозділам із нагляду за захворюваннями. Така інформація має розповсюджуватися у рамках регулярних епідеміологічних зведень.

• За наявності ризику транскордонного передавання захворювання забезпечте обмін даними з іншими країнами. Райони підвищеного ризику часто межують із сусідніми країнами.

Періодичність повідомлення

• У місцевості, де не фіксувались випадки захворювання взагалі або нещодавно, негайно (протягом 24 годин) повідомляйте про будь-які сигнали тривоги щодо холери органи влади у сфері охорони здоров’я наступного рівня (районного, регіонального чи національного) для проведення розслідування на місцях та підтвердження чи спростування спалаху.
• Медичні працівники на базі громад повинні негайно повідомляти про сигнали тривоги щодо холери у найближчий заклад охорони здоров’я чи районний орган влади у сфері охорони здоров’я.
• У місцевості, де було оголошено спалах холери, щодня або щотижня повідомляйте кількість випадків захворювання та смертей, як зареєстрованих у закладах охорони здоров’я, так і тих, що сталися у громадах, для моніторингу спалаху та скерування й адаптування заходів із контролю.
• У місцевості, де випадки холери фіксуються упродовж року, повідомляйте про кількість випадків захворювання та смертей, як зареєстрованих у закладах охорони здоров’я, так і тих, що сталися у громадах, принаймні щотижня для оцінювання основних показників нагляду (рівня інцидентності, AR та CFR) і планування стратегій контролю.
• Лабораторії мають негайно повідомляти органи влади у сфері охорони здоров’я, а також заклад охорони здоров’я, який направив зразок, про результати тестування підозрюваних випадків, особливо з місцевостей, де раніше не фіксували випадків захворювання.
• Після оголошення спалаху лабораторії повинні періодично повідомляти органи влади у сфері охорони здоров’я про кількість отриманих і протестованих зразків та результати тестування, згруповані за датою та звітною місцевістю.

Рисунок 1. Потік інформації

Аналіз даних

• Органи влади у сфері охорони здоров’я повинні своєчасно збирати та аналізувати дані, одержані з усіх джерел, для опису ситуації, ідентифікації груп ризику та впровадження необхідних заходів із профілактики та контролю. Основними епідеміологічними показниками є рівень інцидентності, CFR та AR.
• Заклади охорони здоров’я повинні також здійснювати аналіз даних щодо випадків захворювання та смертей, які фіксуються у закладі.
• Регулярно (щодня або щотижня) готуйте епідеміологічні бюлетені або ситуаційні звіти та поширюйте їх серед партнерів на районному та національному рівнях (див. додаток 7 «Опис ситуаційного звіту про спалах»).
• Залучайте усі сектори (охорони здоров’я, WaSH, просування гігієни тощо) та партнерів (національні органи влади, національних та міжнародних партнерів) до поширення інформації про спалах для спрямування та адаптування діяльності з профілактики й контролю. Партнери мають обмінюватися інформацією для скерування дій.
• За наявності, вивчіть історичні дані щодо попередніх спалахів для точнішого тлумачення результатів аналізу.
• Розгляньте доцільність проведення епідеміологічних досліджень (зокрема, за методами KAP та «випадок-контроль») для виявлення факторів ризику та патернів передавання захворювання.

Описова епідеміологія

За особою

• Описуйте випадки (підозрювані та підтверджені) за віком (до 5 років та від 5 років і старше) у громадах та закладах охорони здоров’я для ідентифікації та опису постраждалого населення. За наявності даних щодо чисельності населення кількість випадків може бути виражена за допомогою показника рівня інцидентності (IR) та показника ураження (AR).
• Враховуйте кількість госпіталізованих пацієнтів та розподіл випадків за рівнем зневоднення чи призначеним планом лікування.
• Надавайте дані щодо кількості смертей (у закладі охорони здоров’я та в громаді) на регіональному чи районному рівні у динаміці. Ризик смерті від холери зазвичай виражається за допомогою коефіцієнта летальності (CFR), який обчислюється шляхом поділу кількості смертей, пов’язаних із холерою, на загальну кількість випадків холери (підозрюваних і підтверджених).

За часом

• Опишіть випадки захворювання та смерті у динаміці для відстеження розвитку та масштабів епідемії; дані зазвичай подаються у вигляді епідемічної кривої на гістограмі, що відображає кількість випадків захворювання за датою звернення або появи симптомів.
• Ризик смерті від холери зазвичай виражається за допомогою епідемічної кривої, що відображає CFR за певний проміжок часу (день, тиждень чи місяць). Зазвичай вона зображається у вигляді лінії, накладеної на стовпчасту діаграму.

За місцем

• Надайте дані щодо географічного розподілу випадків за місцем проживання (село, район та регіон) для виявлення постраждалих місцевостей із підвищеним ризиком та моніторингу поширення спалаху.
• За можливості збирайте ГІС-розташування та здійснюйте картування домогосподарств пацієнтів і джерел води. Це допоможе визначити місцевості з високим рівнем ризику. Збирання цих даних можуть здійснювати групи з питань WaSH/довкілля, волонтери, медичні працівники на базі громад та інші особи, які займаються просуванням здорового способу життя чи стежать за розповсюдженням гігієнічних наборів серед пацієнтів.

Рівень інцидентності (IR)

• Показник IR показує швидкість, із якою виявляються нові випадки захворювання упродовж певного проміжку часу (зазвичай — упродовж тижня) у певній місцевості чи специфічній групі населення (наприклад, певній віковій групі).
• Показник IR виражається у відсотках, на 1 000, на 10 000 осіб або навіть більше, якщо випадків захворювань небагато.
• Показник IR допомагає відстежити розвиток епідемії та швидкість її поширення. Його можна порівнювати для різних груп чи місцевостей, оскільки інцидентність коригується за групою населення.

Показник ураження (AR)

• Показник AR — це кумулятивна інцидентність холери упродовж визначеного проміжку часу (зазвичай береться тривалість епідемії) у визначеній місцевості чи групі населення.
• Показник AR зазвичай виражається у відсотках і розраховується за віком і місцевістю.
• Він визначає вплив епідемії на населення.
  • У сільських громадах із низькою щільністю населення показники AR можуть коливатися на невисокому рівні (0,1–2%).
  • У густонаселених місцях (наприклад, у містах, таборах для біженців) показники AR як правило вищі (1–5%).
  • За відсутності імунітету, низької якості води та санітарних умов показник AR може перевищувати 5%.

Коефіцієнт летальності (CFR)

• CFR позначає частку смертей від холери відносно загальної кількості випадків захворювання упродовж певного періоду часу та виражається у відсотках.
• Випадки смерті, що сталися у ВЛХ/ЦЛХ та у громадах, фіксуються та аналізуються окремо. Розраховуйте CFR для смертей, що сталися у ВЛХ/ЦЛХ та у громадах.
• Коефіцієнт CFR, розрахований на основі смертей та випадків захворювання, зареєстрованих у певному закладі охорони здоров’я, є показником належного ведення випадків та доступності лікування. Смерть людини від холери у будь-який момент після прибуття до закладу охорони здоров’я вважається смертю, що сталася в закладі.
• За відсутності належного лікування пацієнтів із тяжким зневодненням CFR холери може сягати 50%. За умови відповідного та належного лікування холери не має померти жоден пацієнт. При цьому, центр із лікування, де коефіцієнт CFR не перевищує 1%, вважається таким, що забезпечує лікування на належному рівні.
• Високий коефіцієнт CFR може вказувати на:
  • обмежений доступ до лікування — пацієнти прибувають до закладу на пізньому етапі розвитку захворювання (із тяжким зневодненням) через віддаленість закладів охорони здоров’я та відсутність засобів пересування, культурні бар’єри, вірування чи дезінформацію щодо того, коли і куди звертатися за лікуванням; а також через вартість лікування;
  • неналежне ведення випадків, зумовлене такими факторами, як відсутність відповідним чином підготовлених медичних працівників, нестача матеріального забезпечення та переповненість закладів охорони здоров’я; та/або необ’єктивність нагляду у закладах: реєстрація кількості смертей точніше, ніж кількості випадків захворювання (наприклад, відсутність реєстрації амбулаторних випадків).
• Високий CFR вказує на необхідність оцінювання лікувальної структури, у тому числі можливостей раннього доступу до лікування, для виявлення причин та впровадження корегувальних заходів  (див. розділ 6 «Заклади з лікування холери»).

Лабораторний нагляд

• Після оголошення спалаху реєструйте та повідомляйте про будь-яку особу з підозрою на холеру.
  • Важливо пам’ятати: У місцевості, де було оголошено про спалах холери, будь-яка особа, що має гостру водянисту діарею або помирає від неї, вважається підозрюваним випадком.
• Після оголошення спалаху немає потреби лабораторно підтверджувати усі підозрювані випадки.
• Проводьте лабораторне підтвердження захворювання за допомогою культурального дослідження або ПЛР-тестування у кожній місцевості (районі, області чи регіоні), де раніше не фіксувались випадки холери  (див. розділ 2 «Підтвердження спалаху»).
• Проводьте періодичне взяття зразків у підозрюваних випадків для відстеження спалаху, визначення профілю чутливості до протимікробних препаратів та безперервного моніторингу штамів.
  • За наявності ШДТ надсилайте зразки пацієнтів із позитивним результатом ШДТ до лабораторії. В іншому випадку надсилайте зразки пацієнтів із тяжким зневодненням.
  • Кількість зібраних та досліджених зразків залежить від лабораторних спроможностей, а також від масштабу спалаху.
  • В ідеалі, кожен стаціонарний заклад охорони здоров’я повинен надавати не менше ніж п’ять зразків пацієнтів (відібраних випадковим чином) щотижня.
  • Для ізолятів, у яких була підтверджена наявність інфекції, слід проводити тест на чутливість до протимікробних препаратів для визначення напрямку антибіотикотерапії, втім в окремих випадках у цьому немає потреби. Щотижня слід перевіряти не менше ніж один ізолят із кожної постраждалої місцевості для відстеження патернів чутливості до протимікробних препаратів.
  • Результати тестів на чутливість до протимікробних препаратів слід доводити до відома медичних працівників, аби вони могли відповідно адаптувати антибіотикотерапію (див. розділ 7 «Ведення випадків у лікувальних закладах»)
• У разі великого або загальнонаціонального спалаху захворювання слід обрати репрезентативну кількість закладів охорони здоров’я або ВЛХ/ЦЛХ (пункти дозорного нагляду), які збиратимуть та відправлятимуть зразки на тестування. Пункти дозорного нагляду слід обирати таким чином, щоб вони представляли основні постраждалі місцевості.
  • в’яжіться з міжнародними референс-лабораторіями для зовнішнього контролю якості та направлення зразків для подальшої характеристики, наприклад, за методом молекулярного ДНК-аналізу.
• For additional information, see:
  • GTFCC. Technical Note—Introduction of DNA-based identification and typing methods to public health practitioners for epidemiological investigation of cholera outbreaks. June 2017.
  • GTFCC. Interim guidance on cholera surveillance. 2017

Нагляд за довкіллям

Взяття зразків із довкілля для виявлення спалахів, спричинених штамами V. cholerae, безпосередньо не є необхідним для цілей громадського здоров’я, за виключенням незвичайних обставин, у яких холера є рідкісним чи невідомим явищем і, ймовірно, має єдине джерело поширення. У разі здійснення аналізу води слід зосереджуватися на визначенні рівнів ЗВХ та проведенні основних тестів на фекальне забруднення. Взяття зразків із довкілля є корисним для цілей довгострокового моніторингу та ідентифікації штамів, тобто переважно зумовлюється дослідницьким інтересом та моніторингом елімінації, що виходить за межі сфери охоплення цього документа.

• See Technical Note on environmental surveillance (under development):

For additional Information

1. Interim Guidance Document on Cholera Surveillance. Global Task Force on Cholera Control-Surveillance Working Group. June 2017.Click here
2. Technical Guidelines for Integrated Disease Surveillance and Response in the African Region. Second Edition. 2010.Click here
3. Interim Technical Note Introduction of DNA-based identification and typing methods to public health practitioners for epidemiological investigation of cholera outbreaks. Global Task Force on Cholera Control. June 2017Click here
4. Managing a cholera epidemic. Chapter 2. Outbreak investigation. MSF. August 2017.Click here
5. Cholera outbreak: assessing the outbreak response and improving preparedness. Global Task Force on Cholera Control. 2010Click here