Огляд процесу лікування

• Швидкий доступ до регідратаційної терапії є найпершим інструментом для лікування пацієнтів, що мають повний клінічний спектр симптомів холери.
• Пацієнтів, які не мають ознак зневоднення, лікують за допомогою розчинів для пероральної регідратації (РПР) у домашніх умовах, громадах чи закладах охорони здоров’я. Пункти пероральної регідратації (ППР) забезпечують населення РПР.
• Пацієнтів, що мають ознаки зневоднення, лікують за допомогою РПР під пильним наглядом у закладах із лікування холери.
• Пацієнти з тяжким зневодненням потребують внутрішньовенної регідратації, лікування антибіотиками та ретельного моніторингу в закладі з лікування холери.

Доступ до лікування холери

• Виберіть місця розташування для ППР та стаціонарних закладів із лікування холери (ВЛХ/ЦЛХ), які дозволять забезпечити швидкий доступ для пацієнтів із постраждалих громад.
• ППР повинні бути максимально децентралізованими та мати можливість направляти пацієнтів до більш централізованих ВЛХ/ЦЛХ.
• Фактори, які слід враховувати, при виборі місць розташування:
  • місцевості з високим рівнем інцидентності, великою кількістю пацієнтів чи смертей у громадах, високим CFR;
  • місцевості з обмеженим доступом до медичної допомоги у зв’язку з географічними, економічними чи соціальними причинами.
• За можливості залучайте представників громад та місцеві органи влади до вибору місць розташування.

Пункти пероральної регідратації (ППР))

• Швидке забезпечення пацієнтів розчинами для пероральної регідратації (РПР) рятує життя.
• ППР, як найбільш децентралізована ланка надання допомоги, проводять первинну регідратацію на рівні громад.
• Для забезпечення пацієнтів РПР не потрібно специфічної структури: ППР можуть бути стаціонарними, мобільними або інтегрованими у структуру закладу охорони здоров’я; при цьому вони не передбачають надання допомоги у нічний час. Щоб ППР не стали осередком інфекції, у них необхідно впроваджувати заходи з ПІІК.
• ППР забезпечують пероральне лікування пацієнтів із підозрою на холеру та зневодненням, а також направляють пацієнтів із помірним або тяжким зневодненням до закладів із лікування холери (за можливості після початку прийому РПР).
• ППР повинні надавати допомогу у денний час 7 днів на тиждень.
• За можливості слід залучати та проводити підготовку медичних працівників або волонтерів від громад до приготування та розповсюдження РПР у громаді, оцінювання стану та лікування пацієнтів, а також до направлення пацієнтів із помірним або тяжким зневодненням для отримання подальшого лікування.
• Будь-яка програма, що надає РПР, також є ефективним механізмом просвіти у питаннях здоров’я і гігієни.

Стаціонарні заклади з лікування холери (ВЛХ/ЦЛХ)

• Центри з лікування холери (ЦЛХ) та меншого розміру відділення з лікування холери (ВЛХ) — це стаціонарні структури охорони здоров’я, які створюють під час спалахів для ізоляції та лікування пацієнтів із холерою.
• Традиційно ВЛХ мають менші спроможності та діють у наявних закладах охорони здоров’я, тоді як ЦЛХ — це незалежні структури з більшими спроможностями. Втім, немає чіткого визначення ВЛХ або ЦЛХ, і ці назви іноді використовуються як взаємозамінні. Принципи догляду за пацієнтами та підтримання гігієни є однаковими для обох типах закладів.
• ВЛХ/ЦЛХ мають цілодобово забезпечувати пероральну та в/в регідратацію.
• ВЛХ/ЦЛХ створюються з метою забезпечення доступу до лікування для якнайбільшої кількості пацієнтів у постраждалих місцевостях. Слід залучати жителів громади до створення ВЛХ/ЦЛХ, аби бути певними, що вони звертатимуться до цих закладів.
• Попри відсутність стандартного планування ВЛХ/ЦЛХ, слід дотримуватися ряду принципів, а саме принципу односпрямованого потоку пацієнтів та принципу розділення зон догляду за пацієнтами та зон, призначених лише для персоналу.
• ВЛХ/ЦЛХ можна організовувати в ізольованих відділеннях лікарень чи медичних центрів, у наметах на території медичного центру або у спеціальних відділеннях будівель громадського користування, таких як спортивні заклади.
• Під час великих епідемій наметовими структурами, призначеними для розміщення великої кількості хворих на холеру, простіше управляти в порівнянні з іншими варіантами розміщення.
• У міських центрах або в конкретних умовах проміжна структура, яку іноді називають центром стабілізації, може використовуватися для забезпечення пероральної регідратації, а також ініціювання інфузійної терапії перед переведенням пацієнта з тяжким зневодненням у ВЛХ/ЦЛХ.
• ВЛХ/ЦЛХ повинні суворо дотримуватися заходів із ПІІК для мінімізації ризику поширення інфекції.

Персонал і матеріальне забезпечення ВЛХ/ЦЛХ

• Під час спалаху захворювання ВЛХ/ЦЛХ повинні працювати цілодобово. Створіть план ротації персоналу.
• Проведіть навчання щодо клінічного ведення випадків, щоб забезпечити здатність фахівців лікувати зневоднення та загальні ускладнення. Використовуйте протоколи, затверджені Міністерством охорони здоров’я країни.
• Проведіть навчання щодо заходів із ПІІК, зокрема щодо запобігання передаванню інфекції на рівні закладу, використання засобів захисту, таких як рукавички та фартухи, безпечного приготування та використання розчинів хлору різної концентрації, процедур дезінфекції та поводження з відходами.
• Розмістіть робочі пам’ятки щодо лікування та протоколи ПІІК у робочих зонах для швидкої довідки.
• Забезпечте достатнє постачання для кожного закладу охорони здоров’я та ППР, що може надавати допомогу пацієнтам із холерою. Не слід обмежувати постачання розчинами для інфузійної терапії, оскільки для лікування більшості пацієнтів необхідні лише РПР.
• Готуйте достатню кількість РПР, використовуючи безпечну воду, для задоволення повсякденних потреб.
• РПР слід утилізувати через 12 годин у разі зберігання при кімнатній температурі або через 24 години, якщо їх зберігають у холодильнику.
• У відповідних закладах завжди має бути в наявності запас води на 3 дні.
• Організуйте достатнє постачання засобів WaSH, у тому числі хлору, тестерів для вимірювання залишкового вільного хлору, матеріалів для очищення, відер для приготування розчинів хлору, засобів індивідуального захисту, станцій для миття рук, контейнерів для відходів, візків/тачок, пакетів для тіл тощо.
• Управління запасами — це ключовий елемент функціонування ВЛХ/ЦЛХ та ППР. У ході епідемії обсяги використання матеріалів можуть істотно змінюватися. Залежно від надійності та регулярності постачання, на місцях повинна зберігатися мінімальна кількість запасів на 3 дні або більше. За можливості управлінням постачань має займатися спеціальний персонал.

Організація і функції ВЛХ/ЦЛХ

• Організація ВЛХ/ЦЛХ має спростити процес надання допомоги пацієнтам із холерою, а також мінімізувати ризик поширення інфекції у місцях надання такої допомоги.
  • Необхідно чітко розмежувати різні зони структури (такі як зони для лікування пацієнтів і зони, призначені лише для персоналу).
  • Потік пацієнтів має бути односпрямованим та підпорядковуватися суворим правилам.
  • Із кожним пацієнтом має бути присутня лише одна особа, яка здійснюватиме догляд за ним.
  • Точки входу та виходу мають бути чітко означені.
  • У ВЛХ/ЦЛХ мають бути відокремлені вбиральні та ванні/душові кімнати лише для пацієнтів. За можливості, повинні бути передбачені окремі приміщення для персоналу.
  • За можливості також повинні бути передбачені відокремлені зони для надання медичної допомоги для пацієнтів різної статі.
  • Під час спорудження вбиралень і душових/ванних кімнат особливу увагу слід приділити пристосуванню цих приміщень до потреб вразливих груп населення, зокрема осіб із інвалідністю, людей похилого віку та вагітних жінок.
• ВЛХ/ЦЛХ виконують такі основні функції:
  • оцінювання рівня зневоднення пацієнтів;
  • реєстрація пацієнтів;
  • забезпечення лікування, зокрема інфузійної терапії, лікування РПР, цинком та антибіотиками;
  • забезпечення безпосереднього догляду за пацієнтами, в тому числі харчування та особистої гігієни;
  • профілактика інфекції та інфекційний контроль за допомогою відповідних заходів, пов’язаних із обробленням води, очищенням та дезінфекцією лікувальної структури, приготуванням їжі, пранням, поводженням із відходами, очищенням та дезінфекцією транспортних засобів для перевезення пацієнтів та поводженням із тілами померлих;
  • медична просвіта пацієнтів, їхніх родичів та осіб, які здійснюватимуть догляд за ними, в питаннях здоров’я і гігієни;
  • захист та охорона довкілля за рахунок призначення особи, відповідальної за інформування та контроль потоку пацієнтів а також за захист запасів (харчових продуктів, медичних 
• Виділіть у ВЛХ/ЦЛХ такі зони (рисунок 2):
  • вхід та вихід (скринінг пацієнтів та зона миття рук)
  • зона обсервації для пацієнтів із помірним зневодненням або з відсутністю ознак зневоднення (план A та B)
  • зона госпіталізації (план С)
  • зона для персоналу, кабінети тощо
  • зона одужання для пацієнтів, у яких відсутні ознаки зневоднення
  • зона управління відходами (пральня, зона збирання відходів тощо)
  • морг

Рисунок 2. План ВЛХ/ЦЛХ

Заходи з ПІІК у ВЛХ/ЦЛХ

Щоб лікувальні структури не стали осередком зараження холерою, надзвичайно важливо забезпечити дотримання в них заходів із ПІІК. Належний рівень WaSH є незамінною складовою догляду за пацієнтами та заходів із ПІІК всередині та поблизу ВЛХ/ЦЛХ.

• Організуйте у ВЛХ/ЦЛХ чітко відокремлені зони з односпрямованим потоком пацієнтів.
• Забезпечте наявність зон для миття рук із милом та безпечною водою для працівників та осіб, які здійснюють догляд за пацієнтами у кожній палаті, а також на вході та виході ВЛХ/ЦЛХ.
• Забезпечте регулярне постачання відер, одягу, розчинів хлору, матеріалів для очищення, засобів індивідуального захисту, розпилювачів, контейнерів для сміття і «холерних» ліжок.
• Забезпечте впровадження заходів із безпечної утилізації виділень і блювотних мас. За можливості пацієнти та усі інші особи повинні користуватися окремими вбиральнями. За можливості пацієнти різної статі повинні користуватися окремими вбиральнями.
• Забезпечте достатню кількість води для покриття щоденних потреб пацієнтів, осіб, які здійснюють догляд за ними, та персоналу з розрахунку 60 літрів на пацієнта на день і 15 літрів на особу, що здійснює догляд, на день. Цей обсяг може відрізнятися залежно від контексту, культури та клімату. Якщо на місці або поблизу немає джерела води, яке було би захищене від забруднення, зручне для користування і могло би забезпечити заклад достатнім обсягом води, слід організувати постачання води автотранспортом.
• Приготуйте розчин хлору для дезінфекції за призначенням (див. додаток 9 «Розчини хлору за призначенням»).
  • Використовуйте 2% розчин хлору для дезінфекції тіл померлих та біологічних рідин (у тому числі блювотних мас та фекалій).
  • Використовуйте 0,2% розчин хлору для дезінфекції усіх частин відділень із лікування холери, підлог, вбиралень, кухні, туалетів та душових/ванних кімнат, ліжок, постільної білизни, одягу, столового приладдя, контейнерів і посуду, контейнерів для сміття і кришок до них, транспортних засобів, які використовуються для перевезення пацієнтів, та засобів індивідуального захисту (рукавичок, фартухів, окулярів тощо)

Таблиця 1. Шляхи передавання інфекції та основні правила лікування у ВЛХ/ЦЛХ

For additional information, see GTFCC. Technical Note – Organization of case management during a cholera outbreak. June 2017

• У станціях для миття рук слід використовувати мильний розчин для очищення рук та шкіри. Якщо мила немає, використовуйте антисептичний засіб для рук на основі спирту (ABHR). Якщо мила та ABHR немає, використовуйте 0,05% розчин хлору.
• Медичні працівники повинні мити руки згідно з алгоритмом «П’ять моментів для гігієни рук» (Five moments of hand hygiene) ВООЗ:
  • перед контактом із пацієнтом;
  • перед проведенням чистих чи асептичних процедур;
  • після контакту з біологічними рідинами пацієнта або у випадках, коли є ризик такого контакту (тобто після контакту з потенційно забрудненими обладнанням чи матеріалами, як-то брудна білизна, відходи, посуд, блювотні маси чи відра для фекалій);
  • після контакту з пацієнтом;
  • після контакту з об’єктами оточення пацієнта.
• Також медичні працівники повинні мити руки після входу та виходу із зон для розміщення пацієнтів, після користування вбиральнею (чи контакту з дитячими фекаліями), після контакту з тілами померлих та перед приготуванням чи обробленням їжі.
• Постільну білизну та одяг слід дезінфікувати 0,2% розчином хлору та висушувати на сонці. Якщо хлору немає, постільну білизну та одяг пацієнтів можна дезінфікувати шляхом кип’ятіння протягом 5 хвилин та висушування під прямими сонячними променями або за допомогою прання з милом і ретельного висушування під прямими сонячними променями.
• Забезпечте належне поводження з відходами та дренаж.
  • Створіть у ВЛХ/ЦЛХ ефективну дренажну систему, щоб уникнути затоплення забруднених територій (вбиралень, пральні, зони управління відходами).
  • Забезпечте управління дренажем у ВЛХ/ЦЛХ, яке забезпечує запобігання забрудненню сусідніх територій та ґрунтових вод.
  • Забезпечте регулярне очищення від біологічних рідин (у тому числі фекалій та блювотних мас) вигрібних ям для пацієнтів із холерою.
  • Не рекомендовано наливати розчин хлору безпосередньо у вигрібні ями.
  • Пластикові відра чи інші контейнери, що використовуються для транспортування біологічних рідин, слід дезінфікувати 2% розчином хлору.
  • Прибиральники, персонал, що працює з хлором, та особи, відповідальні за поводження з відходами, повинні пройти належну підготовку щодо ПІІК та мати необхідні засоби індивідуального захисту. Засоби індивідуального захисту та одяг слід очищувати з використанням 0,2% розчину хлору та висушувати на сонці.
• Забезпечте дотримання основних правил у ВЛХ/ЦЛХ для мінімізації ризику поширення інфекції (таблиця 1).

Оцінювання ВЛХ/ЦЛХ

• Своєчасний доступ до належної регідратації має ключове значення для запобігання смертності від холери. Якщо лікування проводиться належним чином, жоден госпіталізований пацієнт не повинен померти від холери.
• Смерть може наставати через невчасне прибуття до ВЛХ/ЦЛХ або невчасне отримання належної невідкладної допомоги у зв’язку з, наприклад, перевантаженістю персоналу, відсутністю належним чином підготовленого персоналу або недостатнім забезпеченням.
• Під час спалаху багатьом пацієнтам може знадобитися невідкладна допомога, тому важливо, щоб ВЛХ/ЦЛХ та інші заклади охорони здоров’я були заздалегідь підготовлені до реагування.
• Проведіть оцінювання закладів охорони здоров’я для виявлення прогалин та дій, яких слід вжити для забезпечення належного доступу до лікування (див. додаток 10 «Форма для оцінювання ВЛХ/ЦЛХ»).
• Основні елементи, на які слід звертати увагу при оцінюванні:
  • постачання, зберігання та якість води;
  • заходи з ПІІК;
  • план та організація закладу;
  • зони скринінгу, прийому пацієнтів та обсервації;
  • зона госпіталізації;
  • кухня та зони приготування їжі;
  • водопостачання та санітарія, стан вбиралень, пральні та ванних/душових кімнат, а також дренаж та ймовірність забруднення ґрунтових вод;
  • поводження з відходами;
  • поводження з тілами померлих;
  • наявність необхідних процедур та протоколів;
  • запаси та постачання;
  • управління даними;
  • забезпеченість кадрами;
  • просвіта у питаннях здоров’я і гігієни.

Додаткові ресурси:

1. Technical Note Organization of Case Management during a Cholera Outbreak. Global Task Force on Cholera Control. June 2017 Click here
2. Cholera outbreak: assessing the outbreak response and improving preparedness. Global Task Force on Cholera Control. 2010 Click here
3. Managing a cholera epidemic. Chapter 6. Setting up cholera treatment facilities and chapter 7. Organisation of cholera treatment facilities. MSF. August 2017. Click here
4. Case management and infection control in health facilities and treatment sites. UNICEF Cholera Toolkit. 2013 Click here
5. Technical Note: Water, Sanitation and Hygiene and Infection Prevention and Control in Cholera Treatment Structures. Global Task Force on Cholera Control. January 2019 Click here