Definições

Caso de cólera confirmado

• Caso suspeito de V. cholerae O1 ou O139, confirmado através de cultura ou reação em cadeia da polimerase (PCR).

Nos países com a capacidade de diagnóstico necessária e em que a cólera nunca foi detetada, ou tenha sido erradicada, a estirpe O1 ou O139 do V. cholerae é considerada toxigénica.

Surto de cólera

• Um surto de cólera é definido pela ocorrência de, pelo menos, um caso confirmado de cólera e evidência de transmissão local.

Em zonas de transmissão contínua (durante todo o ano), um surto de cólera é definido pelo aumento inesperado (em magnitude ou duração) de casos suspeitos no período de 2 semanas consecutivas, alguns dos quais confirmados laboratorialmente. Esse aumento deve ser investigado e respondido de forma adequada através de medidas adicionais de resposta e controlo dos surtos.

Para outras definições, ver o Apêndice 1 – Definições

Confirmação laboratorial

• Quando há suspeita de um surto de cólera e é desencadeado um alerta, devem ser colhidas amostras de fezes nos indivíduos sintomáticos, as quais devem ser enviadas para um laboratório de referência para confirmação microbiológica por cultura e/ou PCR e teste de sensibilidade aos antimicrobianos.
• Os TDR atualmente disponíveis não substituem a cultura ou o PCR para confirmar a cólera (a especificidade é baixa e, portanto, podem ocorrer falsos positivos), contudo, se os TDR estiverem disponíveis na unidade de saúde, deve ser dada prioridade às amostras de pacientes que testaram positivo no TDR, para confirmação laboratorial.
• Os TDR são usados apenas como ferramenta para a deteção precoce de um surto—para desencadear um alerta de cólera—mas não para confirmar o surto de cólera. Uma vez declarado o surto, o TDR pode ser usado para fazer a triagem das amostras a enviar ao laboratório.
• Para cada nova zona geográfica (distrito, província ou região) afetada pelo surto, realizar a confirmação laboratorial do caso suspeito de cólera por cultura ou PCR.

Número de amostras necessárias

• A confirmação laboratorial por cultura ou PCR dos primeiros casos suspeitos é essencial para confirmar um surto de cólera.
• Colher amostras de fezes dos primeiros casos suspeitos (5–10 casos) e enviá-las para confirmação laboratorial.
• Declarar o surto se o V. cholerae O1 ou O139 for confirmado, por cultura ou PCR, com evidência de infeção localmente adquirida (excluir os casos importados). O governo pode declarar o surto com orientação das agências internacionais, autoridades locais e organizações não governamentais (ONG).
• Depois de declarado o surto, é preciso confirmar todos os casos suspeitos. A definição clínica de caso é suficiente para monitorizar as tendências epidemiológicas.
• Determinar os padrões de sensibilidade aos antimicrobianos para os primeiros casos isolados, confirmados pelo laboratório no início do surto, com vista a obter informação suficiente para orientar o tratamento com antimicrobianos.
• Em seguida, efetuar uma amostragem periódica de cada zona afetada para testes de confirmação e de sensibilidade aos antimicrobianos (ver Secção 4 – monitorizar o surto).
  • Se existirem TDR disponíveis, priorizar as amostras positivas dos TDR.
• É preciso lembrar que a gestão clínica dos casos é orientada pelo grau de desidratação do paciente; a gestão clínica não exige TDR nem confirmação laboratorial.

Colheita, armazenagem e transporte de amostras para confirmação por cultura e PCR

• O rigor e a fiabilidade dos resultados dos testes depende da correção com que as amostras são colhidas, armazenadas e transportadas.
• Colher amostras de fezes (fezes ou esfregaços retais) dos casos suspeitos nos primeiros 4 dias da doença (quando os agentes patogénicos estão normalmente presentes em maior quantidade) e, se possível, antes do início de qualquer terapêutica antimicrobiana.
• Não retardar a reidratação dos pacientes para colher uma amostra. As amostras podem ser colhidas depois de iniciada a reidratação.
• Colher as amostras de fezes e conservá-las no meio de transporte Cary-Blair. O meio de transporte Cary-Blair tem um prazo de validade até um ano a partir da data de fabrico e não exige refrigeração (nem antes de ser usado, nem depois de inoculado). O meio pode ser usado, desde que não pareça ter secado, estar contaminado ou descolorido.
• Cumprir os passos seguintes para conservar as amostras no meio de transporte Cary-Blair:
  1. Colher as amostras de fezes ou esfregaços retais.
     1. Para a colheita de amostras de fezes:
        • Colher uma pequena quantidade de fezes, inserindo uma zaragatoa de algodão esterilizado, ou com ponta de poliéster, na amostra e fazê-la girar.
        • Retirar a zaragatoa e examiná-la, para ter a certeza de que transporta material fecal visível.
     2. Para a colheita de esfregaços retais.
        • Humedecer a zaragatoa em meio de transporte Cary-Blair.
        • Inserir a zaragatoa 2–3 cm para lá do esfíncter retal e fazê-la girar.
  2. Colocar imediatamente a zaragatoa no meio de transporte, empurrando-a para o fundo do tubo.
  3. Partir e descartar a parte do topo da zaragatoa que sai do tubo.
  4. Registar o nome ou as iniciais do nome do paciente, o número da amostra, o tipo de amostra e a data da colheita na parte de fora do tubo Cary-Blair.
  5. Enviar a amostra de modo a que chegue ao laboratório nos 7 dias seguintes à colheita; não é necessário refrigerar a amostra.
     1. Se não estiver disponível um meio de transporte Cary-Blair:
        • Colher uma amostra de fezes frescas que não tenha estado em contacto com cloro ou outro gente desinfetante. Colocar a amostra num recipiente limpo (sem cloro, nem qualquer resíduo de agente desinfetante) com uma tampa impermeável bem ajustada.
        • Transportar para o laboratório nas 2 horas seguintes, à temperatura ambiente.
     2. Se não estiver disponível um meio de transporte Cary-Blair e a amostra não chegar ao laboratório nas 2 horas seguintes, usar papel de filtro para conservar e transportar as amostras, da seguinte maneira.
        1. Para cultura: usar papel de filtro humedecido
           • A cultura pode ser feita a partir de amostras de fezes líquidas em papel de filtro e conservada num ambiente húmido.
           • Usando uma pinça, introduzir um pequeno disco de papel de filtro numa amostra de fezes frescas que não tenha estado em contacto com cloro ou outro agente desinfetante.
           • Colocar a amostra num microtubo com tampa de rosca e adicionar duas ou três gotas de soro fisiológico para evitar que a amostra seque. Fechar bem o tubo e guardar à temperatura ambiente.
        2. Para PCR: usar filtro de papel seco.
           • O filtro de papel seco pode ser usado para transportar amostras de fezes para deteção específica de ADN por PCR.
           • Colocar uma gota de fezes líquidas no filtro de papel seco e deixar secar ao ar.
           • Depois de seco, usar pinças para colocar o papel de filtro num microtubo com tampa de rosca e guardar à temperatura ambiente. Não adicionar soro fisiológico ao microtubo.
     3. Todas as amostras devem ser enviadas para o laboratório, endereçadas ao ponto focal da cólera, acompanhadas de um formulário de requisição laboratorial contendo, no mínimo, a seguinte informação: centro de saúde, unidade ou centro de tratamento da cólera (UTC/CTC) ou hospital, nome ou iniciais do nome do paciente, idade, local de residência, data e hora da colheita, sintomas (ou plano de tratamento), resultados do TDR (se efetuado) e tipo de teste pedido (cultura e/ou PCR para a cólera).
     4. Para todas a amostras:
        • Manter sempre as amostras à temperatura ambiente. Não refrigerar as amostras, pois a refrigeração pode reduzir substancialmente a população de V. cholerae.
        • Não deixar que as amostras sequem (a não ser que sejam enviadas em filtro de papel seco para PCR). Adicionar algumas gotas de soro fisiológico, se necessário.
        • Transportar em recipiente bem identificado e impermeável, à temperatura ambiente.
        • Certificar que todas as amostras e recipientes estão devidamente identificados e são acompanhados do formulário de requisição laboratorial.
        • Antes do envio, certificar que o laboratório de destino tem os conhecimentos e as capacidades necessários para tratar o tipo de amostra (por exemplo, papel de filtro húmido para cultura, filtro de papel seco para PCR).

Notificação dos resultados laboratoriais

• Os laboratórios devem manter uma base de dados atualizada com todas as amostras recebidas e testadas e os resultados dos testes.
• Depois de realizado o teste, os laboratórios devem enviar imediatamente os resultados para:
  • a unidade de saúde onde o paciente foi admitido, com a sua identificação, se disponível, para que os resultados possam ser adicionados ao registo e ficha médica; e
  • a unidade de vigilância das respetivas autoridades sanitárias (nível distrital, provincial e nacional) para atualização da informação epidemiológica e relatório da situação.
• Comunicar imediatamente os resultados do teste de sensibilidade aos antimicrobianos aos serviços de cuidados clínicos do Ministério da Saúde e à unidade de saúde, para garantir um tratamento antimicrobiano apropriado.

Para mais informação

1. Interim Guidance Document on Cholera Surveillance. Global Task Force on Cholera Control-Surveillance Working Group. June 2017. https://www.who.int/cholera/task_force/GTFCC-Guidance-cholerasurveillance.pdf?ua=1
2. Interim Technical Note. The Use of Cholera Rapid Diagnostic Tests. Global Task Force on Cholera Control-Surveillance Working Group. November 2016. https://www.who.int/cholera/task_force/Interim-guidance-cholera-RDT. pdf?ua=1
3. Technical Guidelines for Integrated Disease Surveillance and Response in the African Region. Second Edition. 2010. https://www.afro.who.int/publications/technical-guidelines-integrateddisease-surveillance-and-response-african-region